中青年腦卒中患者積極度現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問卷
您好!感謝您愿意參與我們的問卷調(diào)查。本次問卷調(diào)查旨在收集關(guān)于中青年腦卒中患者積極度現(xiàn)狀及影響因素的相關(guān)信息,以便我們能夠更好地了解該主題的相關(guān)情況。我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息,確保其安全性和保密性。您的回答將僅用于研究目的,并不會(huì)用于商業(yè)目的。在研究結(jié)果中,我們會(huì)以匯總的形式呈現(xiàn),不會(huì)透露任何能夠識(shí)別您個(gè)人身份的信息。
1.性別:
男
女
2.年齡: 歲
3.文化程度:
初中及以下
高中或中專
大專及以上
4.婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
5.居住狀況:
城市
農(nóng)村
6.家庭人均月收入:
<2000
2001~5000
5001~10000
>10000
7.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
商業(yè)保險(xiǎn)
自費(fèi)或其他
8.照顧類型:
配偶
親屬
護(hù)工
無
其他
9.職業(yè):
工人
農(nóng)民
干部
自由職業(yè)
其他
10.患病后工作情況:
病休
繼續(xù)工作
其他
11.有無吸煙:
有
無
12.有無飲酒:
有
無
13.每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)(散步、跑步、力量訓(xùn)練等):
<1小時(shí)
1~3小時(shí)
3~7小時(shí)
>7小時(shí)
14.卒中類型:
缺血性腦卒中
出血性腦卒中
15.卒中次數(shù):
首發(fā)
兩次及以上
16.腦卒中病程:
<3個(gè)月
3~6個(gè)月
6~12個(gè)月
>1年
17.有無運(yùn)動(dòng)障礙:
有
無
18.有無吞咽障礙:
有
無
19.有無語(yǔ)言障礙:
有
無
20.有無感覺障礙:
有
無
21.合并其他慢性?。?/legend>
無
一種
兩種及以上
22.日常生活自理能力:
0-40分(重度依賴)
41-59分(中度依賴)
60-99分(輕度依賴)
100分(無需依賴)
23.慢性病種類:
無
一種
兩種及以上
24.NIHSS評(píng)分:
0-4分
5-15分
16-20分
21-42分
25.疾病知識(shí)掌握情況:
非常了解
有點(diǎn)了解
不太了解
26.我要是愿意去努力嘗試,我是可以解決問題的
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
27.當(dāng)別人反對(duì)時(shí),我還是能想到辦法來辦成這件事情
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
28.我覺得堅(jiān)持自己的理想并達(dá)成自己的目標(biāo)不是什么難事
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
29.我對(duì)自己應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力很有自信
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
30.我覺得自己的智慧可以解決突發(fā)情況
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
31.只要我愿意為之努力,我可以辦成多數(shù)的事情和難題
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
32.我覺得自己處理問題的能力足以讓我冷靜理智地面對(duì)它們
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
33.我會(huì)想出不止一個(gè)的解決方法來應(yīng)對(duì)一個(gè)困難
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
34.當(dāng)有困難來的時(shí)候,我一般都能想到一些應(yīng)對(duì)之策
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
35.我能應(yīng)付任何發(fā)生在我身上的事情
完全不符合
有點(diǎn)不符合
有點(diǎn)符合
完全符合
36.總而言之,我應(yīng)該為管理自己的健康負(fù)責(zé)。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
37.積極主動(dòng)地實(shí)施健康管理對(duì)自己的健康非常重要。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
38.我有信心能夠預(yù)防或減少自己的健康問題。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
39.我知道我服用的每種處方藥的作用。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
40.我有信心能分辨什么時(shí)候我需要去看醫(yī)生,什么時(shí)候我能自行處理我的健康問題。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
41.即使醫(yī)護(hù)人員沒有問我,我也有信心能夠告訴他們我所關(guān)注的健康問題。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
42.即使在家里,我也有信心能夠堅(jiān)持完成所有的治療。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
43.我了解自己健康問題,以及引起他們的原因。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
44.我知道我對(duì)我的健康有那些治療措施。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
45.我能堅(jiān)持生活方式的改變(如合理飲食和運(yùn)動(dòng))。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
46.我知道如何預(yù)防我的健康問題。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
47.當(dāng)我的健康出現(xiàn)新的問題時(shí),我有信心找到解決方法。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
48.即使在有壓力的情況下,我也有信心維持生活方式的改變(如合理飲食和運(yùn)動(dòng))。
不適用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
49.我感到緊張(或痛苦):
根本沒有
有時(shí)候
大多時(shí)候
幾乎所有時(shí)候
50.我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣:
肯定一樣
不像以前那樣多
只有一點(diǎn)
基本上沒有了
51.我感到有點(diǎn)害怕好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生:
根本沒有
有一點(diǎn),但并不使我苦惱
是有,不太嚴(yán)重
非??隙ê褪謬?yán)重
52.我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面:
我經(jīng)常這樣
現(xiàn)在已經(jīng)不太這樣了
現(xiàn)在肯定是不太多了
根本沒有
53.我的心中充滿煩惱:
偶然如此
時(shí)時(shí),但并不經(jīng)常
常常如此
大多數(shù)時(shí)間
54.我感到愉快:
大多數(shù)時(shí)間
有時(shí)
并不經(jīng)常
根本沒有
55.我能夠安閑而輕松地坐著:
肯定
經(jīng)常
并不經(jīng)常
根本沒有
56.我對(duì)自己的儀容失去興趣:
我仍然像以往一樣關(guān)心
我可能不是非常關(guān)心
并不像我應(yīng)該做的那樣關(guān)心
肯定
57.我有點(diǎn)坐立不安,好像感到非要活動(dòng)不可:
根本沒有
并不很少
是不少
確實(shí)非常多
58.我對(duì)一切都是樂觀地向前看:
差不多是這樣做
并不完全是這樣做的
很少這樣做
幾乎從不這樣做
59.我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感:
根本沒有
并非經(jīng)常
非??隙ǎ謬?yán)重
確實(shí)很經(jīng)常
60.我好像感到情緒在漸漸低落:
根本沒有
有時(shí)
很經(jīng)常
幾乎所有時(shí)間
61.我感到有點(diǎn)害怕,好像某個(gè)內(nèi)臟器官變化了:
根本沒有
有時(shí)
很經(jīng)常
非常經(jīng)常
62.我能欣賞一本好書或意向好的廣播或電視節(jié)目:
常常如此
有時(shí)
并非經(jīng)常
很少
63.您有多少關(guān)系密切,可得到支持和幫助的朋友?
一個(gè)也沒有
1-2個(gè)
3-5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
64.近一年來您:
遠(yuǎn)離家人,且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動(dòng),多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
65.您和鄰居:
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
66.您和同事:
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
67.從下列家庭成員得到的支持和照顧
無
很少
一般
全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
68.過去,在您遇到急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
無任何來源
下列來源(可選多項(xiàng)):
配偶
其他家人
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)等
宗教、社會(huì)團(tuán)體等
其它(請(qǐng)列出)
69.過去,在您遇到急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
無任何來源
有下列來源(可選多項(xiàng))
配偶
其他家人
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)等
宗教、社會(huì)團(tuán)體等
其它(請(qǐng)列出)
70.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:(只選一項(xiàng))
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1–2個(gè)人傾訴
如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來
主動(dòng)傾訴自己的煩惱,以獲得支持和理解
71.您遇到煩惱時(shí)的求助方式:(只選一項(xiàng))
只靠自己,不接受別人幫助
很少請(qǐng)求別人幫助
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援
72.對(duì)于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會(huì)等)組織活動(dòng),您:(只選一項(xiàng))
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
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