病人治療檢查前健康評(píng)估/問卷

尊敬的患者：
您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生蔣春燕
2024年6月30日
一，基本信息
1. 姓名:_________ 職業(yè):_________
2. 年齡范圍:
3. 性別:
請(qǐng)選擇
4. 聯(lián)系方式:
二，健康情況
5. 您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
6. 您是否患有以下慢性疾病?
7. 您是否有過敏史?
8. 若有過敏史，請(qǐng)描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況:
9. 您是否正在服用任何藥物?
10. 如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱和劑量:
三，生活習(xí)慣
11. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？
12. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
四，治療/檢查準(zhǔn)備
13. 您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
五，心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
15. 您所在的省市區(qū)：
六，其他
16. 您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：
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