西雅圖心絞痛量表
姓名:
門(mén)診號(hào)
1.過(guò)去4周內(nèi),由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項(xiàng)活動(dòng)受限程度:①自己穿衣:
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
②室內(nèi)走路
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
③淋浴
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
④爬坡或樓梯(三層,不停)
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
⑤戶外活動(dòng)或提雜物
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
⑥輕快步行一段路(一公里)
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
⑦慢跑(一公里)
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
⑧提起或移動(dòng)重物
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
⑨劇烈運(yùn)動(dòng)(如游泳或打球)
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
2.與4周前比較,作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況:
明顯增加
輕微增加
相同
輕微減少
明顯減少
3.過(guò)去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù):
≥4次/天
1~3次/天
≥3次/周
1~2次/周
<1次/周
無(wú)發(fā)作
4.過(guò)去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù):
≥4次/天
1~3次/天
≥3次/周
1~2次/周
<1次/周
沒(méi)使用
5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱:
嚴(yán)重
中度
輕微
極少
無(wú)
醫(yī)生未給藥
6.對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度:
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
7.對(duì)醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度:
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
8.總的來(lái)說(shuō),對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度:
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
9.過(guò)去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂(lè)趣的程度:
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
10.在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛,您會(huì)感覺(jué)怎樣:
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
11.對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度:
一直擔(dān)心
經(jīng)常擔(dān)心
有時(shí)擔(dān)心
很少擔(dān)心
絕不擔(dān)心
關(guān)閉
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