西雅圖心絞痛量表

姓名:

門(mén)診號(hào)

1.過(guò)去4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項(xiàng)活動(dòng)受限程度:①自己穿衣:

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

②室內(nèi)走路

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

③淋浴

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

④爬坡或樓梯（三層，不停）

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

⑤戶外活動(dòng)或提雜物

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

⑥輕快步行一段路(一公里)

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

⑦慢跑(一公里)

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

⑧提起或移動(dòng)重物

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

⑨劇烈運(yùn)動(dòng)(如游泳或打球)

重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限

2.與4周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況:

明顯增加輕微增加相同輕微減少明顯減少

3.過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù):

≥4次/天1~3次/天≥3次/周1~2次/周<1次/周無(wú)發(fā)作

4.過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù):

≥4次/天1~3次/天≥3次/周1~2次/周<1次/周沒(méi)使用

5.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來(lái)的煩惱:

嚴(yán)重中度輕微極少無(wú)醫(yī)生未給藥

6.對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

7.對(duì)醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

8.總的來(lái)說(shuō)，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

9.過(guò)去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂(lè)趣的程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

10.在您的未來(lái)生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛，您會(huì)感覺(jué)怎樣:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

11.對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度:

一直擔(dān)心經(jīng)常擔(dān)心有時(shí)擔(dān)心很少擔(dān)心絕不擔(dān)心

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