房顫患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查
1.性別
男
女
2. 2.年齡:____歲
3. 3.身高:____
4. 體重:____
5. 腰圍:____
6. 握力左手____ 右手____
4.教育水平:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
5.職業(yè)
工人
農(nóng)民
退休
職員
教師
自由職業(yè)
其他
6.婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
分居
7.居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
8.平時(shí)是否吸煙:
是
否
9.平時(shí)是否飲酒
是
否
10.您的體育鍛煉頻率
從不
1~2次/周
3~4次/周
>4次/周
11.您曾經(jīng)因?yàn)榉款潓?dǎo)致的住院次數(shù)
0次
1~2次
3~5次
5次以上
12.房顫治療方式
復(fù)律
控制心室律
抗凝
導(dǎo)管消融術(shù)
其他
13.治療后,您覺得您的生活質(zhì)量有何變化?
有很大提升
略有提升
無變化
略有下降
有很大下降
15.房顫病程
1年以內(nèi)
1~5年
5年以上
14.房顫類型
陣發(fā)性房顫
持續(xù)性
永久性
其他
19. 16.心率:____次/分
17.NYHA心功能:
I級(jí)
II級(jí)
III
18.您目前房顫癥狀的嚴(yán)重程度(EHRA評(píng)分)
無臨床癥狀
輕度
中度
重度
房顫患者特異生活質(zhì)量量表
無
很少
有一點(diǎn)
適當(dāng)
相當(dāng)大
很多
極度
心悸
心跳不規(guī)則
心臟停跳感
有輕度頭暈或眩暈感
有娛樂、運(yùn)動(dòng)、愛好的能力
與朋友和家人一起做事的能力
疲勞對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的限制
氣短對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的限制
鍛煉
快走
快走上坡或攜帶物品或不間斷爬上兩層樓之間的樓梯
能夠做劇烈運(yùn)動(dòng)
擔(dān)心房顫隨時(shí)可能發(fā)生
擔(dān)心房顫對(duì)健康造成長遠(yuǎn)的不利影響
擔(dān)心藥物治療副作用
擔(dān)心導(dǎo)管消融或起搏器等手術(shù)的并發(fā)癥
擔(dān)心治療中抗凝藥的不良反應(yīng)
治療時(shí)擔(dān)心會(huì)干擾日常生活
你目前的治療把你的心房顫動(dòng)控制的怎么樣
治療減輕房顫癥狀的程度如何
Hamilton焦慮量表(HAMA)
0分:無癥狀
1分:輕
2分:中等
3分:重
4分:極重
焦慮:擔(dān)心、擔(dān)憂,感到有最壞的事情將要發(fā)生,容易激惹、緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反應(yīng)、易哭、顫抖、感到不安
緊張:緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反應(yīng)、易哭、顫抖、感到不安
害怕:害怕黑暗、陌生人、獨(dú)處、動(dòng)物、乘車、旅行及人多的場合
失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感到疲倦
認(rèn)知功能:或稱記憶、注意障礙,注意力不能集中,記憶力差
抑郁心境:喪失興趣,對(duì)以往愛好的事物缺乏快感,抑郁、早醒、晝重夜輕
肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛,活動(dòng)不靈,肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打戰(zhàn)、聲音發(fā)抖
感覺系統(tǒng):視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛
心血管:心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏
呼吸系統(tǒng):胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難
胃腸道:吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼感、腹脹、惡心、胃部飽脹感)、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘
生殖泌尿:尿意頻繁、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、早泄、陽痿
自主神經(jīng):口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起
會(huì)談表現(xiàn):①一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊握拳、摸弄手帕、面部抽動(dòng)、不停頓足、手發(fā)抖皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;②生理表現(xiàn):吞咽、打嗝、安靜時(shí)心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔擴(kuò)大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出
衰弱量表Frail 評(píng)分
是
否
1.過去 30 天您感到疲勞嗎?
2.不借助任何工具您能上一層樓嗎?
3.您能獨(dú)自行走一個(gè)街區(qū)的距離嗎(100 米)?
4.您患有五種以上的疾病嗎?
5.您最近一年內(nèi)體重下降超過 5%了嗎?
1抑郁情緒
無
只在問到時(shí)才訴述
在訪談中自發(fā)地表達(dá)
不用言語也可以從表情、姿勢、聲音或欲哭中流露出這種情緒
病人的自發(fā)言語和非語言表情動(dòng)作幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒
2.有罪感
無
責(zé)備自己,感自己已連累他人
認(rèn)為自己犯了罪,或反復(fù)思考以往的過失和錯(cuò)誤
認(rèn)為目前的疾病,是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰,或有罪妄想
罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺
3.自殺
無
覺得活著沒有意義
希望自己己經(jīng)死去,或常想到與死有關(guān)的事
消極觀念自殺念頭
有嚴(yán)重自殺行為
4.入睡困難:(初段失眠)
無
主訴有入睡困難,上床半小時(shí)后仍不能入睡。要注意平時(shí)病人入睡的時(shí)間
主訴每晚均有入睡困難
5.睡眠不深:(中段失眠)
無
睡睱淺,多惡夢
半夜晚12點(diǎn)鐘以前曾醒來不包括上厠所
6.早醒(末段失眠)
無;
有早醒,比平時(shí)早醒小時(shí),但能重新入睡應(yīng)排除平時(shí)的習(xí)慣,
早醒后無法重新入睡。
7.工作和興趣
無
提問時(shí)才訴述
自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣,如感到?jīng)]精打彩,猶豫不決,不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)
活動(dòng)時(shí)間減少或成效下降,住院病人每天參加勞動(dòng)或娛樂不滿3小時(shí)
因目前的疾病而停止工作,住院者不參加任何活動(dòng)或者沒有他人幫助便不能完成病室日常事務(wù)
8.阻滯指言語和思維緩慢,注意力難以集中,主動(dòng)性減退
無
精神檢査中發(fā)現(xiàn)輕度阻滯
精神檢査中發(fā)現(xiàn)明顯阻滯
精神檢査進(jìn)行困難
完全不能回答問題木僵
9.激越
無
檢査時(shí)有些心神不定
明顯心神不定或小動(dòng)作多
不能靜坐,檢査中曾起立
搓手、咬手指、扯頭發(fā),咬嘴唇
10.精神性焦慮
無
問及時(shí)訴述
自發(fā)地表達(dá)
表情和言談流露出明顯憂慮
明顯驚恐
11.軀體性焦慮:口干、腹脹、腹瀉、呢逆、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣,以及尿頻和出汗:
無
輕度
中度,有肯定的上述癥狀;
重度,上述癥狀嚴(yán)重,影響生活或需要處理;
嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)。
12.胃腸道癥狀
無
食欲減退,但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食
進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求,需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥
13.全身癥狀
無
四肢,背部或頸部沉重感,背痛、頭痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦
上述癥狀明顯
14.性癥狀:指性欲減退,月經(jīng)紊亂等:
無
輕度
中度
重度
其他一不能肯定或?qū)Ρ辉u(píng)者不適合
15.疑病
無
對(duì)身體過分關(guān)注
反復(fù)考慮健康問題
有疑病妄想
伴幻覺的疑病妄想
16.體重減輕
無
一周內(nèi)體重減輕0.5公斤
一周內(nèi)體重減輕1公斤
17.自知力
0知道自己有病,表現(xiàn)為抑郁
1知道自己有病,但歸咎伙食太差-環(huán)境問題-工作過忙-病毒感染或需要休息
2完全否認(rèn)有病
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