房顫患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

1.性別
2. 2.年齡:____歲
3. 3.身高:____
4. 體重:____
5. 腰圍:____
6. 握力左手____ 右手____
4.教育水平:
5.職業(yè)
6.婚姻狀況
7.居住地
8.平時(shí)是否吸煙:
9.平時(shí)是否飲酒
10.您的體育鍛煉頻率
11.您曾經(jīng)因?yàn)榉款潓?dǎo)致的住院次數(shù)
12.房顫治療方式
13.治療后,您覺得您的生活質(zhì)量有何變化?
15.房顫病程
14.房顫類型
19. 16.心率:____次/分
17.NYHA心功能:
18.您目前房顫癥狀的嚴(yán)重程度(EHRA評(píng)分)

房顫患者特異生活質(zhì)量量表

  • 很少
  • 有一點(diǎn)
  • 適當(dāng)
  • 相當(dāng)大
  • 很多
  • 極度
心悸
心跳不規(guī)則
心臟停跳感
有輕度頭暈或眩暈感
有娛樂、運(yùn)動(dòng)、愛好的能力
與朋友和家人一起做事的能力
疲勞對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的限制
氣短對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的限制
鍛煉
快走
快走上坡或攜帶物品或不間斷爬上兩層樓之間的樓梯
能夠做劇烈運(yùn)動(dòng)
擔(dān)心房顫隨時(shí)可能發(fā)生
擔(dān)心房顫對(duì)健康造成長遠(yuǎn)的不利影響
擔(dān)心藥物治療副作用
擔(dān)心導(dǎo)管消融或起搏器等手術(shù)的并發(fā)癥
擔(dān)心治療中抗凝藥的不良反應(yīng)
治療時(shí)擔(dān)心會(huì)干擾日常生活
你目前的治療把你的心房顫動(dòng)控制的怎么樣
治療減輕房顫癥狀的程度如何

Hamilton焦慮量表(HAMA)

  • 0分:無癥狀
  • 1分:輕
  • 2分:中等
  • 3分:重
  • 4分:極重
焦慮:擔(dān)心、擔(dān)憂,感到有最壞的事情將要發(fā)生,容易激惹、緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反應(yīng)、易哭、顫抖、感到不安
緊張:緊張感、易疲勞、不能放松、情緒反應(yīng)、易哭、顫抖、感到不安
害怕:害怕黑暗、陌生人、獨(dú)處、動(dòng)物、乘車、旅行及人多的場合
失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感到疲倦
認(rèn)知功能:或稱記憶、注意障礙,注意力不能集中,記憶力差
抑郁心境:喪失興趣,對(duì)以往愛好的事物缺乏快感,抑郁、早醒、晝重夜輕
肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛,活動(dòng)不靈,肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打戰(zhàn)、聲音發(fā)抖
感覺系統(tǒng):視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛
心血管:心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏
呼吸系統(tǒng):胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難
胃腸道:吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼感、腹脹、惡心、胃部飽脹感)、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘
生殖泌尿:尿意頻繁、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、早泄、陽痿
自主神經(jīng):口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起
會(huì)談表現(xiàn):①一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊握拳、摸弄手帕、面部抽動(dòng)、不停頓足、手發(fā)抖皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;②生理表現(xiàn):吞咽、打嗝、安靜時(shí)心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔擴(kuò)大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出

衰弱量表Frail 評(píng)分

1.過去 30 天您感到疲勞嗎?
2.不借助任何工具您能上一層樓嗎?
3.您能獨(dú)自行走一個(gè)街區(qū)的距離嗎(100 米)?
4.您患有五種以上的疾病嗎?
5.您最近一年內(nèi)體重下降超過 5%了嗎?
1抑郁情緒
2.有罪感
3.自殺
4.入睡困難:(初段失眠)
5.睡眠不深:(中段失眠)
6.早醒(末段失眠)
7.工作和興趣
8.阻滯指言語和思維緩慢,注意力難以集中,主動(dòng)性減退
9.激越
10.精神性焦慮
11.軀體性焦慮:口干、腹脹、腹瀉、呢逆、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣,以及尿頻和出汗:
12.胃腸道癥狀
13.全身癥狀
14.性癥狀:指性欲減退,月經(jīng)紊亂等:
15.疑病
16.體重減輕
17.自知力
更多問卷 復(fù)制此問卷