病人治療/檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷(胡湘柱制)
尊敬的 患者:
您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù),并保障您的安全與健康, 我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問(wèn)題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密,僅用于醫(yī)療目的.
主治醫(yī)生胡湘柱
2024年6月30日
一、基本信息
1. 姓名:_________ 職業(yè):____________
2. 年齡范圍:
18歲以下
18-30歲
31-50歲
51-70歲
70歲以上
3. 性別
男
女
4. 聯(lián)系方式:
二、健康狀況
5. 您此次前來(lái)是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?
6. 您是否患有以下慢性疾病?
心臟病
高血壓
糖尿病
呼吸系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病
其他(請(qǐng)指定)
7. 您是否有過(guò)敏史?
是
否
8. 若有過(guò)敏史,請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況
9. 您是否正在服用任何藥物?
是
否
10. 如果您正在服用藥物,請(qǐng)列出藥物名稱和劑量
三、生活習(xí)慣
11. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?
每天
每周幾次
偶爾
從不
12. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?
從不
偶爾
經(jīng)常
已戒
吸煙
飲酒
四、治療/檢查準(zhǔn)備
13. 您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
醫(yī)生推薦
朋友/家人介紹
網(wǎng)絡(luò)搜索
其他(請(qǐng)指定)
五、心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前得到心理支持或咨詢服務(wù)?
是
否
六、其他
15. 您所在的省市區(qū)
16. 您對(duì)我們調(diào)研方式的滿意程度
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