JMS中央供液系統(tǒng)間歇補(bǔ)液患者胸悶、氣促不適情況調(diào)查問卷
基本信息
1.您的姓名(可選填,僅用于后續(xù)跟進(jìn)):
2.年齡:
3.性別:
男
女
4.您是否正在接受血液透析治療,并使用JMS中央供液系統(tǒng)?
是
否(若否,請結(jié)束問卷)
5.在使用JMS中央供液系統(tǒng)進(jìn)行間歇補(bǔ)液時,您是否曾經(jīng)感受到胸悶、氣促不適?
是
否(若否,請?zhí)恋?2題)
6.胸悶、氣促癥狀出現(xiàn)頻率?
偶爾
經(jīng)常
從未
7.胸悶、氣促癥狀通常出現(xiàn)在間歇補(bǔ)液的哪個階段?
開始補(bǔ)液時
補(bǔ)液過程中
補(bǔ)液即將結(jié)束時
補(bǔ)液開始至補(bǔ)液結(jié)束時
8.胸悶、氣促的嚴(yán)重程度如何?
輕微,不影響正常呼吸
中等,需要調(diào)整呼吸或稍作休息
嚴(yán)重,需要立即停止補(bǔ)液并就醫(yī)
9.胸悶、氣促時,有否通知醫(yī)護(hù)人員?是否希望調(diào)整補(bǔ)液時間?
胸悶時,您是否采取了任何緩解措施?
是,請說明措施:
否
10.您在補(bǔ)液時是否感覺到緊張或焦慮?
經(jīng)常
偶爾
從未
11.您在補(bǔ)液過程中是否有過其它不適的感覺?
乏力
頭暈
惡心
其他(請注明)
12.您對JMS中央供液系統(tǒng)在間歇補(bǔ)液過程中的整體滿意度如何?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
結(jié)束語
感謝您抽出寶貴時間完成此份問卷!您的反饋對我們至關(guān)重要,將幫助我們不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,提升患者體驗。
注:本問卷旨在收集患者在使用JMS中央供液系統(tǒng)間歇補(bǔ)液過程中的真實感受和建議,所有信息將嚴(yán)格保密并僅用于改進(jìn)服務(wù)的目的。
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