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JMS中央供液系統(tǒng)間歇補(bǔ)液患者胸悶、氣促不適情況調(diào)查問卷

基本信息

1.您的姓名(可選填，僅用于后續(xù)跟進(jìn)):

2.年齡:

3.性別:

男女

4.您是否正在接受血液透析治療，并使用JMS中央供液系統(tǒng)?

是否(若否，請結(jié)束問卷)

5.在使用JMS中央供液系統(tǒng)進(jìn)行間歇補(bǔ)液時，您是否曾經(jīng)感受到胸悶、氣促不適?

是否(若否，請?zhí)恋?2題)

6.胸悶、氣促癥狀出現(xiàn)頻率？

偶爾經(jīng)常從未

7.胸悶、氣促癥狀通常出現(xiàn)在間歇補(bǔ)液的哪個階段?

開始補(bǔ)液時補(bǔ)液過程中補(bǔ)液即將結(jié)束時補(bǔ)液開始至補(bǔ)液結(jié)束時

8.胸悶、氣促的嚴(yán)重程度如何?

輕微，不影響正常呼吸中等，需要調(diào)整呼吸或稍作休息嚴(yán)重，需要立即停止補(bǔ)液并就醫(yī)

9.胸悶、氣促時，有否通知醫(yī)護(hù)人員?是否希望調(diào)整補(bǔ)液時間?

胸悶時，您是否采取了任何緩解措施?是，請說明措施:否

10.您在補(bǔ)液時是否感覺到緊張或焦慮？

經(jīng)常偶爾從未

11.您在補(bǔ)液過程中是否有過其它不適的感覺？

乏力頭暈惡心其他（請注明）

12.您對JMS中央供液系統(tǒng)在間歇補(bǔ)液過程中的整體滿意度如何?

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

結(jié)束語

感謝您抽出寶貴時間完成此份問卷!您的反饋對我們至關(guān)重要，將幫助我們不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提升患者體驗。注:本問卷旨在收集患者在使用JMS中央供液系統(tǒng)間歇補(bǔ)液過程中的真實感受和建議，所有信息將嚴(yán)格保密并僅用于改進(jìn)服務(wù)的目的。

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