老年人健康調(diào)查
尊敬的先生/女士,你好:
這份問卷主要目的在于了解您對自己的看法和一些生活經(jīng)驗的感受與適應(yīng)情形,并不是考試題目,沒有固定與正確的答案,我們只是需要知道每個人的真實想法和實際做法,請您詳細閱讀下列題目,同時依說明作答,您的資料及回答內(nèi)容絕對保密,請您安心作答。
1、性別:
男
女
2. 2、年齡:______歲
3. 3、身高:______cm,體重:______Kg
4、居住地:
城市
農(nóng)村
5、文化程度:
小學(xué)及以下
初中
中專/高中
大專
本科及以上
6、民族:
漢族
少數(shù)民族
7、婚姻狀況:
未婚
已婚
喪偶
離異
8、經(jīng)濟來源:
退休金
子女
其他
9、醫(yī)療費用支付方式:(可多選)
①自費
②公費醫(yī)療
③農(nóng)村合作醫(yī)療
④社保
⑥其他商業(yè)保險
10、家庭人均月收入:
2000以下
2000-4000元
4000以上
不便告知
11、目前就業(yè)狀況:
在職
退(離)休
12、家庭子女狀況:
無
1個
2個
3個及以上
13、是否獨居?
是
否
14、有無他人照顧?
有
無
15、照顧者:
配偶
子女
兄弟姐妹
親戚
其他
16. 16、每天睡眠時間:______h
17、慢性病
無
高血壓
糖尿病
腎病
肝病
老慢支
肺氣腫
結(jié)核病
腦卒中
癡呆
周圍血管疾病
惡性腫瘤
膽囊(管)炎
青光眼
白內(nèi)障
胃潰瘍
頸椎病/腰椎病等
18、過去的30天內(nèi),您是否吸過煙?
1.是
2.否
3.從不
19、您多長時間喝一次酒?
1.從不
2.每月一次或更少
3.每月2-4次
4.每周2-3次
5.每周4次及以上
20、您每周進行中等強度(心跳、呼吸頻率增加,微微出汗)身體活動的次數(shù)是多少?
1.沒有
2.1-2次
3.3-4次
4.5-6次
5.≥7次
21、用藥種數(shù)(日常一直服用超過3個月的藥物)
沒有長期用藥
5種及以下
6-10種
11-15種
多于15種
22、用藥頻率(日常一直服用超過3個月的藥物):
沒有長期服藥
一天1次
一天2次
一天3次
一天超過3次
23、用藥年限:
≥3個月-1年
1-4年
5-9年
10-19年
≥20年
沒有服藥超過三個月
24. 您是否使用互聯(lián)網(wǎng)?
(1) 是
(2) 否
25. 您每天使用互聯(lián)網(wǎng)的時長是多少?
(1) 少于2小時
(2) 2-5小時
(3) 超過5小時
26. 您每周使用互聯(lián)網(wǎng)的天數(shù)是多少?
(1) 少于3天
(2) 3-5天
(3) 5-7天
27. 您通過互聯(lián)網(wǎng)進行哪些類型的在線活動?(可多選)
(1) 在線聊天
(2) 閱讀新聞
(3) 觀看視頻和聽音樂
(4) 玩游戲
(5) 網(wǎng)上購物
(6) 搜索健康信息
28. 您通過互聯(lián)網(wǎng)獲取哪些健康信息?(可多選)
(1) 食品安全新聞
(2) 健身知識
(3) 藥物使用情況
(4) 飲食護理知識
(5) 疾病相關(guān)信息
第一部分
1.在過去的1年,是否幫助別人做事(朋友/家人)
A 是
B 否
2.是否參與社區(qū)服務(wù)、幫助鄰里等社會公益性活動,或經(jīng)常進行閑暇活動;
A 是
B 否
3.在過去的1周內(nèi)是否感覺孤獨;
A 是
B 否
4.目前的收入是否能夠維持日常開支;
A 是
B 否
5.是否有可以講心里話的家人/朋友。
A 是
B 否
第二部分
在每個標(biāo)題下,請選擇最恰當(dāng)?shù)孛枋瞿裉斓慕】禒顩r的選項。
1.行動能力
A我四處走動沒有困難 o
B我四處走動有一點困難 o
C我四處走動有中度的困難 o
D我四處走動有嚴(yán)重的困難 o
E我無法四處走動 o
2. 自我照顧
A我自己洗澡或穿衣沒有困難 o
B我自己洗澡或穿衣有一點困難 o
C我自己洗澡或穿衣有中度的困難 o
D我自己洗澡或穿衣有嚴(yán)重的困難 o
E我無法自己洗澡或穿衣 o
3. 日常活動(如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動)
A我進行日?;顒記]有困難
B我進行日常活動有一點困難 o
C我進行日?;顒佑兄卸鹊睦щy o
D我進行日?;顒佑袊?yán)重的困難 o
E我無法進行日?;顒? o
4. 疼痛或不舒服
A我沒有疼痛或不舒服 o
B我有一點疼痛或不舒服 o
C我有中度的疼痛或不舒服 o
D我有嚴(yán)重的疼痛或不舒服 o
E我有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服 o
5. 焦慮或沮喪
A我沒有焦慮或沮喪 o
B我有一點焦慮或沮喪 o
C我有中度的焦慮或沮喪 o
D我有嚴(yán)重的焦慮或沮喪 o
E我有非常嚴(yán)重的焦慮或沮喪 o
6. 我們想知道您今天健康狀況的好壞:100 代表最好的健康狀況, 0 代表最差的健康狀況您給今天的健康狀況打多少分
第三部分 在過去兩周內(nèi),您有以下問題嗎?
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落, 沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安或睡得過多
4.感覺疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
第三部分 在過去兩周內(nèi),您有以下問題嗎?
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗,或讓自己、家人失望
7.對事物專注有困難,例如看報紙或看電視時
8.行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺?或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安,動來動去
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第三部分
根據(jù)近1個月的情況,請回答
想想您的家人,朋友和鄰居們,您與多少人能
0個
1個
2-3個
4-5個
6個或更 多
1.每月都要見面的溝通或交流?
2.可以說心里話的人?
3.很親近的朋友有幾個?
4.總的來說,我覺得我的人際關(guān)系處理得很好
非常不同意
有些不同意
中立
有些同意
非常同意
5.我覺得居住地沒有歸屬感
非常不同意
有些不同意
中立
有些同意
非常同意
6.我覺得我花了很多時間參加各種聚會和活動
非常不同意
有些不同意
中立
有些同意
非常同意
第五部分 請選擇老年人在過去幾年中是否因腦子思考和記憶問題而出現(xiàn)以下各種能力的改變
1. 判斷力有困難:例如容易上當(dāng)受騙,落入圈套或騙局,財務(wù)上不好的決定,買了不合適的禮物等
有改變
無改變
不知道
2.對業(yè)余愛好、活動的興趣下降
有改變
無改變
不知道
3.反復(fù)重復(fù)相同的事情(例如:提同樣的問題,說或做同一件事,或說相同的話)
有改變
無改變
不知道
4.學(xué)習(xí)如何使用工具、電器或小器具(例如:電視,洗衣機,空調(diào),煤氣灶,熱水器,微波爐,遙控器等)方面存在困難
有改變
無改變
不知道
5.忘記正確的月份和年份
有改變
無改變
不知道
6.處理復(fù)雜的財務(wù)問題存在困難(例如平衡收支,存取錢,繳納水電費等)
有改變
無改變
不知道
7.記住約定的時間有困難
有改變
無改變
不知道
8.每天都有思考和/或記憶方面的問題
有改變
無改變
不知道
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