老年人健康調(diào)查

尊敬的先生/女士，你好:
        這份問卷主要目的在于了解您對自己的看法和一些生活經(jīng)驗的感受與適應(yīng)情形，并不是考試題目，沒有固定與正確的答案，我們只是需要知道每個人的真實想法和實際做法，請您詳細閱讀下列題目，同時依說明作答，您的資料及回答內(nèi)容絕對保密，請您安心作答。
1、性別:
2. 2、年齡:______歲
3. 3、身高:______cm，體重:______Kg
4、居住地:
5、文化程度:
6、民族:
7、婚姻狀況:
8、經(jīng)濟來源:
9、醫(yī)療費用支付方式:（可多選）
10、家庭人均月收入:
11、目前就業(yè)狀況:
12、家庭子女狀況:
13、是否獨居?
14、有無他人照顧?
15、照顧者:
16. 16、每天睡眠時間:______h
17、慢性病
18、過去的30天內(nèi)，您是否吸過煙?
19、您多長時間喝一次酒?
20、您每周進行中等強度(心跳、呼吸頻率增加，微微出汗)身體活動的次數(shù)是多少?
21、用藥種數(shù)（日常一直服用超過3個月的藥物）
22、用藥頻率（日常一直服用超過3個月的藥物）:
23、用藥年限:
24. 您是否使用互聯(lián)網(wǎng)?
25. 您每天使用互聯(lián)網(wǎng)的時長是多少?
26. 您每周使用互聯(lián)網(wǎng)的天數(shù)是多少?
27. 您通過互聯(lián)網(wǎng)進行哪些類型的在線活動?（可多選）
28. 您通過互聯(lián)網(wǎng)獲取哪些健康信息?（可多選）
第一部分
1.在過去的1年，是否幫助別人做事(朋友/家人)
2.是否參與社區(qū)服務(wù)、幫助鄰里等社會公益性活動，或經(jīng)常進行閑暇活動;
3.在過去的1周內(nèi)是否感覺孤獨;
4.目前的收入是否能夠維持日常開支;
5.是否有可以講心里話的家人/朋友。
第二部分
在每個標(biāo)題下，請選擇最恰當(dāng)?shù)孛枋瞿裉斓慕】禒顩r的選項。
1.行動能力
2. 自我照顧
3. 日常活動（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動）
4. 疼痛或不舒服
5. 焦慮或沮喪
6. 我們想知道您今天健康狀況的好壞：100 代表最好的健康狀況, 0 代表最差的健康狀況您給今天的健康狀況打多少分
第三部分 在過去兩周內(nèi)，您有以下問題嗎?
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎每天
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落, 沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安或睡得過多
4.感覺疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
第三部分 在過去兩周內(nèi)，您有以下問題嗎?
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎每天
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
7.對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時
8.行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第三部分 根據(jù)近1個月的情況，請回答

想想您的家人，朋友和鄰居們，您與多少人能

  • 0個
  • 1個
  • 2-3個
  • 4-5個
  • 6個或更 多
1.每月都要見面的溝通或交流?
2.可以說心里話的人?
3.很親近的朋友有幾個?
4.總的來說，我覺得我的人際關(guān)系處理得很好
5.我覺得居住地沒有歸屬感
6.我覺得我花了很多時間參加各種聚會和活動
第五部分  請選擇老年人在過去幾年中是否因腦子思考和記憶問題而出現(xiàn)以下各種能力的改變
1. 判斷力有困難：例如容易上當(dāng)受騙，落入圈套或騙局，財務(wù)上不好的決定，買了不合適的禮物等
2.對業(yè)余愛好、活動的興趣下降
3.反復(fù)重復(fù)相同的事情（例如:提同樣的問題，說或做同一件事，或說相同的話）
4.學(xué)習(xí)如何使用工具、電器或小器具（例如:電視，洗衣機，空調(diào)，煤氣灶，熱水器，微波爐，遙控器等）方面存在困難
5.忘記正確的月份和年份
6.處理復(fù)雜的財務(wù)問題存在困難（例如平衡收支，存取錢，繳納水電費等）
7.記住約定的時間有困難
8.每天都有思考和/或記憶方面的問題
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