急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后癥狀評(píng)估量表（術(shù)后版）

尊敬的患者：

您好，我們誠摯的邀請(qǐng)您參與一項(xiàng)由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部甘秀妮教授主持的“基于患者報(bào)告結(jié)局的急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后癥狀群發(fā)展軌跡及影響因素的研究”。

自1990年以來，全球心血管疾病患病率和病死率均呈上升趨勢(shì)"。中國心血管疾病中,冠心病患病率僅次于腦卒中,但病死率卻居于首位。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病中常見的急危重癥類型,是心源性猝死的主要原因。ACS患者癥狀多且重,部分癥狀會(huì)相互作用、彼此協(xié)同以“群”的形式存在。醫(yī)護(hù)人員對(duì)多個(gè)變化的癥狀及癥狀群的識(shí)別度越高,患者獲得救治的時(shí)間越充裕。相對(duì)于單一癥狀的管理,針對(duì)癥狀群的管理可取得更好的效果。

此次調(diào)查大約花費(fèi)您3～5分鐘的時(shí)間。請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行回答，如果您填寫問卷即代表同意參與此次調(diào)查，我們會(huì)對(duì)您的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。如果在填寫過程中有任何問題，請(qǐng)與我們團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，非常感謝您的支持!

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
聯(lián)系方式：19562125615

第一部分:一般資料調(diào)查表
1. 調(diào)查階段:
2. 姓名
3. 性別:
4. 您的年齡段：
第二部分:中文版心臟癥狀評(píng)估量表（CCS）
急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)疾病本身或治療相關(guān)的多種癥狀，我們想知道您最近7天下列癥狀的發(fā)生情況和對(duì)您的困擾程度，請(qǐng)將下列每一項(xiàng)0（無癥狀）至10（能想象的最嚴(yán)重程度）之間選擇合適的數(shù)字，來描述您近期的的癥狀發(fā)生情況。
5. 在最近7天，你有出現(xiàn)過胸痛嗎？
6. 在最近7天，胸痛的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日常活動(dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
7. 在最近7天，你有出現(xiàn)過呼吸困難嗎？
8. 在最近7天，呼吸困難的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日常活動(dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
9. 在最近7天，你有感覺疲勞、困倦嗎？
10. 在最近7天，疲勞、困倦的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日?；顒?dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
11. 在最近7天，你有感覺沮喪、憂郁嗎？
12. 在最近7天，沮喪、憂郁的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日常活動(dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
13. 在最近7天，你有出現(xiàn)過睡眠障礙嗎？
14. 在最近7天，睡眠障礙的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日?；顒?dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
15. 在最近7天，你有出現(xiàn)過與手術(shù)有關(guān)的疼痛或不舒服嗎？
16. 在最近7天，與手術(shù)有關(guān)的疼痛或不舒服的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日常活動(dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
17. 在最近7天，你有出現(xiàn)過腿腫嗎？
18. 在最近7天，腿腫的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日常活動(dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
19. 在最近7天，你有感覺胸悶嗎？
20. 在最近7天，胸悶的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日?；顒?dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
21. 在最近7天，你有感覺焦慮、有壓力嗎？
22. 在最近7天，焦慮、壓力的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日?；顒?dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
23. 在最近7天，你有感覺食欲變差嗎？
24. 在最近7天，食欲差的發(fā)生情況？
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發(fā)生頻率
嚴(yán)重程度
對(duì)日?；顒?dòng)的限制
對(duì)娛樂活動(dòng)的限制
25.

你還有其他我們沒有問到的其他任何不舒服嘛？如果有，請(qǐng)你告訴我們。

第三部分:西雅圖心絞痛量表（CCS）
急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)疾病本身或治療相關(guān)的多種癥狀，我們想知道您過去四周內(nèi)，下列癥狀的發(fā)生情況和對(duì)您的困擾程度，請(qǐng)選擇合適的選項(xiàng)來描述您近期的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量情況。
26.

過去的4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項(xiàng)受限程度

  • 重度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 稍受限
  • 不受限
  • 因其他原因受限
自己穿衣
室內(nèi)走路
淋浴
爬坡或樓梯（三層，不停）
戶外活動(dòng)或提雜物
輕快步行一段路（一公里）
慢跑（一公里）
提起或移動(dòng)重物
劇烈運(yùn)動(dòng)(如游泳或打球)
27. 與4周前比較，作最大強(qiáng)度的活動(dòng)時(shí)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況：
28. 過去的4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)：
29. 過去的4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)：
30. 因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來的煩惱:
31.

對(duì)治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度:

32. 對(duì)醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度:
33. 總的來說，對(duì)目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度：
34.

過去 4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度:

35.

在您的未來生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛，您會(huì)感覺怎樣？

36.

對(duì)心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度:

請(qǐng)?jiān)诖溯斎胝f明文字
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