1.跌倒警覺度量表
下列問題依您同意的程度，選擇最合適的選項(xiàng)內(nèi)容
要素1：活動(dòng)安全及環(huán)境的警覺性
1.當(dāng)我感覺不舒服時(shí)，會(huì)先坐下來休息。
2.浴室或廁所有沒有裝扶手，對(duì)我沒有影響。
3.我習(xí)慣將東西堆放在床邊以便拿取。
4.人多的時(shí)候，我會(huì)靠著墻走。
5.地板潮濕時(shí)，我就小心走，不會(huì)滑倒的。
6.起床時(shí)，我會(huì)先坐十分鐘才下床活動(dòng)。
7.晚上睡覺，我一定會(huì)開小燈。
8.我會(huì)選擇防滑的鞋子來穿。
要素2：身體功能的警覺度
9.雖然我走路有點(diǎn)不穩(wěn)，但下床扶著走到廁所是不會(huì)跌倒的。
10.偶爾我會(huì)頭暈，但不會(huì)因?yàn)檫@樣就跌倒。
11.我有助行器幫忙，下床活動(dòng)不會(huì)跌倒的。
12.雖然我視力不好，但下床活動(dòng)不會(huì)跌倒的。
13.雖然我的聽力有所下降，但下床活動(dòng)不會(huì)跌倒的。
14.雖然我晚上睡不好，但下床活動(dòng)不會(huì)跌倒的。
要素3：藥物方面的警覺度
15.我知道每天吃的藥有沒有提高我跌倒的可能性。
16.我每天要服用四種以上的藥物，但吃這些藥物不會(huì)造成我跌倒
17.雖然我服用的藥有跌倒發(fā)生的可能性，但是因?yàn)槌粤?xí)慣了，所以不會(huì)跌倒。
18.我不喜歡麻煩護(hù)理人員。
19.晚上上廁所，不好意思麻煩別人。
20.我覺得自己不太可能跌倒。
21.我雖然年紀(jì)大，小心一點(diǎn)就不會(huì)跌倒。
1.環(huán)境因素:醫(yī)院衛(wèi)生間的地板是濕的
2.環(huán)境因素:醫(yī)院的地板很滑
3.環(huán)境因素:醫(yī)院走廊或衛(wèi)生間有門檻
4.環(huán)境因素:醫(yī)院里沒有足夠的扶手
5.環(huán)境因素:我在禁食以備檢查或手術(shù)
6.環(huán)境因素:病房的光線不好
7.環(huán)境因素:醫(yī)院的環(huán)境不熟悉
8.環(huán)境因素:我在術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥物
9.環(huán)境因素:我沒有總是把床欄拉起來
10.環(huán)境因素:病室周圍環(huán)境雜亂
11.環(huán)境因素:病床太高了
12.環(huán)境因素:我有靜脈輸液通路
13.環(huán)境因素:我使用助行器
14.個(gè)人活動(dòng)因素:我雙腿無力
15.個(gè)人活動(dòng)因素:我感到雙腳站不穩(wěn)
16.個(gè)人活動(dòng)因素:我比較虛弱
17.個(gè)人活動(dòng)因素:我的平衡感不好
18.個(gè)人活動(dòng)因素:我近1年有跌倒史
19.個(gè)人活動(dòng)因素:我晚上需要去衛(wèi)生間上廁所
20.個(gè)人活動(dòng)因素:我的鞋子不合腳
21.個(gè)人活動(dòng)因素:我需要其他人協(xié)助活動(dòng)
22.身體狀況因素:我有時(shí)候感到頭暈
23.身體狀況因素:我的聽力不好
24.身體狀況因素:我的視力不好
25.身體狀況因素:我的睡眠不足
26.身體狀況因素:我難以集中注意力
1.在過去的一年里我跌倒過(重要性: 曾跌倒過的人很容易再次發(fā)生趺倒)
.2.為了安全，我使用（或被建議使用）助行器（手杖或拐杖等）幫助行走(重要性: 使用或被建議使用助行器的人更容易發(fā)生跌倒
3.有時(shí)候，我感到行走不穩(wěn)定(重要性: 行走時(shí)感到不穩(wěn)定是身體平衡性差的表現(xiàn))
4.當(dāng)在家行走時(shí)，為了保持平衡，我需要扶家具(重要性: 這同樣是身體平衡性差的一個(gè)表現(xiàn))
5.我擔(dān)心跌倒(重要性: 擔(dān)心跌倒的人更容易發(fā)生跌倒)
6.我需要用雙手幫忙才能從椅子上站起來(重要性: 這是下肢肌力下降的表現(xiàn)，是發(fā)生跌倒的主要原因)
7.我走路加快速度時(shí)感到困難(重要性: 這同樣是下肢肌力下降的表現(xiàn))
8.我經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間（控制大小便困難）(重要性: 匆忙進(jìn)衛(wèi)生間，尤其在晚上，會(huì)增加您跌倒的風(fēng)險(xiǎn))
9.我的腳部感覺異常(重要性: 腳步麻木可能導(dǎo)致絆倒并導(dǎo)致跌倒)
10.我吃的藥有時(shí)會(huì)使我感到頭暈或者使我更加疲倦(重要性: 藥物不良反應(yīng)可能會(huì)增加您跌倒的風(fēng)險(xiǎn))
11.我在吃一些幫助睡眠（或者改善心情）的藥物(重要性: 這些藥物可增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn))
12.我常常感到悲傷或抑郁(重要性: 抑郁癥的癥狀，如感覺不舒服或因感覺不適而放慢速度，可能導(dǎo)致跌倒)