病人治療/檢查前健康評估問卷（陳鈺）

尊敬的患者：

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生XXX

  2024年6月30日

一、基本信息

1. 1.姓名：_________    職業(yè)：___

2.

2.年齡范圍

3.

3.性別：

請選擇
4. 4.聯(lián)系方式：

二、健康狀況

5.

5.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）

6.

6.您是否患有以下慢性疾?。?/p>

7.

7.您是否有過敏史？

8.

8.若有過敏史，請描述過敏物質和反應情況：

9.

9.您是否正在服用任何藥物？

三、生活習慣

10.

10.如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：

11.

11.您是否經常進行體育鍛煉？

12.

12.您是否有吸煙、飲酒習慣？

  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
吸煙 
飲酒 

四、治療/檢查準備

13.

13.您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的？

五、心理狀況

14.

14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務？

六、其他

15. 15.請選擇省份城市與地區(qū):
16.

16.您對我們的調研方式的滿意程度：

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