尊敬的患者:
您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務,并保障您的安全與健康,我們特制定了此份詳細的調查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密,僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生XXX
2024年6月30日
一、基本信息
2.年齡范圍
3.性別:
二、健康狀況
5.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?(請簡要描述)
6.您是否患有以下慢性疾?。?/p>
7.您是否有過敏史?
8.若有過敏史,請描述過敏物質和反應情況:
9.您是否正在服用任何藥物?
三、生活習慣
10.如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量:
11.您是否經常進行體育鍛煉?
12.您是否有吸煙、飲酒習慣?
四、治療/檢查準備
13.您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?
五、心理狀況
14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?
六、其他
16.您對我們的調研方式的滿意程度: