尊敬的患者：
您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生祝言
2024年6月30日
您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請(qǐng)簡要描述）
您是否患有以下慢性疾病？
.您是否有過敏史？
若有過敏史，請(qǐng)描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：
您是否正在服用任何藥物？
如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱和劑量：
三、生活習(xí)慣
.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？
您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？
四、治療/檢查準(zhǔn)備
您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？
五、心理狀況
您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？
六、其他
您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：