病人治療/檢查前健康評(píng)估問卷(張美林制)

尊敬的患者：

       您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。

主治醫(yī)生張美林

  2024年6月30日

一、基本信息

1. 姓名：_________    職業(yè)：_________
2.

年齡范圍：

3.

.性別：

請(qǐng)選擇
4.

聯(lián)系方式：

二、健康狀況

5.

您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）

6.

您是否患有以下慢性疾病？

7.

.您是否有過敏史？

8.

若有過敏史，請(qǐng)描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：

9.

您是否正在服用任何藥物？

10.

.如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱和劑量：

三、生活習(xí)慣

11.

您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

12.

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
吸煙
飲酒

四、治療/檢查準(zhǔn)備

13.

您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

五、心理狀況

14.

您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？

六、其他

15. 請(qǐng)選擇：您所在的省市區(qū)：
16.

您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：

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