學(xué)生基本信息（心理健康關(guān)注人群）

1.姓名:

2.性別:

男女

3.年齡:

4.學(xué)校:

5.年級:

6.班級:

7.出生年月:（例:1988年2月）

8.民族:

9.父親姓名:

10.父親電話號碼:

11.母親姓名:

12.母親電話號碼:

13.身體健康狀況:

很好良好普通較差很差具體描述:

14.家庭結(jié)構(gòu):

完整家庭寄養(yǎng)家庭重組家庭（跟隨父親）重組家庭（跟隨母親）單親家庭（父親在世）單親家庭（母親在世）留守家庭（父親留守）留守家庭（母親留守）

15.是否獨生子女:

是否（兄弟姐妹人數(shù)：本人排行：）

16.主要照顧者:

父母祖輩親戚其他:

17.家庭氛圍:

和諧一般不太和諧

18.家族是否有精神疾病史:

否是（父親）是（母親）是（其他親戚）

19.家族是否有自殺遺傳史:

否是（父親）是（母親）是（其他親戚）

20.住校情況:

走讀住校

21.人際關(guān)系:

很好較好一般較差

22.睡眠情況

很好較好一般較差

23.既往自殺想法:

無自殺想法有自殺想法

24.既往自殺行為:

無自殺行為有自殺行為

25.是否進行過治療/咨詢:

曾在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)治療曾在校外進行過心理咨詢曾在校內(nèi)進行過心理咨詢（輔導(dǎo)）沒有進行過治療/咨詢

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