學(xué)生基本信息(心理健康關(guān)注人群)
1.姓名:
2.性別:
男
女
3.年齡:
4.學(xué)校:
5.年級:
6.班級:
7.出生年月:(例:1988年2月)
8.民族:
9.父親姓名:
10.父親電話號碼:
11.母親姓名:
12.母親電話號碼:
13.身體健康狀況:
很好
良好
普通
較差
很差
具體描述:
14.家庭結(jié)構(gòu):
完整家庭
寄養(yǎng)家庭
重組家庭(跟隨父親)
重組家庭(跟隨母親)
單親家庭(父親在世)
單親家庭(母親在世)
留守家庭(父親留守)
留守家庭(母親留守)
15.是否獨生子女:
是
否(兄弟姐妹人數(shù): 本人排行: )
16.主要照顧者:
父母
祖輩
親戚
其他:
17.家庭氛圍:
和諧
一般
不太和諧
18.家族是否有精神疾病史:
否
是(父親)
是(母親)
是(其他親戚)
19.家族是否有自殺遺傳史:
否
是(父親)
是(母親)
是(其他親戚)
20.住校情況:
走讀
住校
21.人際關(guān)系:
很好
較好
一般
較差
22.睡眠情況
很好
較好
一般
較差
23.既往自殺想法:
無自殺想法
有自殺想法
24.既往自殺行為:
無自殺行為
有自殺行為
25.是否進行過治療/咨詢:
曾在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)治療
曾在校外進行過心理咨詢
曾在校內(nèi)進行過心理咨詢(輔導(dǎo))
沒有進行過治療/咨詢
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