田密昌適應(yīng)性問卷

親愛的朋友:

您好!為了解您的社會適應(yīng)情況，我們特開展此次調(diào)查，以期為您提供更多幫助。以下是一份有關(guān)您健康狀況的調(diào)查問卷，希望您根據(jù)自己的實際情況如實填寫，我們鄭重向您承諾，此次調(diào)查完全保密，不會對您帶來任何干擾。感謝您的幫助和配合!
1. 性別：
2. 出生年月日
3. 民族：
4.

婚姻狀況：

5.

文化程度：

6. 月收入（元）
7.

感染途徑：

8. 可能感染時間：
9.

最近一次CD4值（單位：/μL）

10.

是否參與中醫(yī)中藥治療？

11. 您的戶口類別？
12.

過去兩周里，你生活出現(xiàn)以下癥狀的頻率有多少？

  • 完全沒有
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
1.做事時提不起勁或沒有興趣。
2.感到心情低落、沮喪或絕望。
3.入睡困難、睡不安或睡眠過多。
4.感到疲倦或沒有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望。
7.對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時。
8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察，或正好相反—煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常。
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。
13.

過去兩周里，你生活出現(xiàn)以下癥狀的頻率有多少？

  • 完全沒有
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
1.感覺緊張，焦慮或急切。
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂。
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多。
4.很難放松下來。
5.由于不安而無法靜坐。
6.變得容易煩惱或急躁。
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕。
14. 請根據(jù)你的實際情況選擇，最符合選“非常符合”，最不符合選“很不符合”:
  • 很不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我感到我是一個有價值的人， 至少與其他人在同一水平上。
2.我感到我有許多好的品質(zhì)。
3.歸根結(jié)底， 我傾向于覺得自己是一個失敗者。
4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我對自己持肯定態(tài)度。
7.總的來說， 我對自己是滿意的。
8.我希望我能為自己贏得更多尊重。
9.我確實時常感到自己毫無用處。
10.我時常認(rèn)為自己一無是處。
15.

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?

16.

近一年來您：

17.

您與鄰居：

18.

您與同事：

19.

從家庭成員得到的支持和照顧：

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人) 
父母
兒女
兄弟姐妹
其他家庭成員
20.

過去，在你遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有：

21. 來源
22.

過去，在你遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：

23. 來源
24.

你遇到煩惱時的傾訴方式：

25.

你遇到煩惱時的求助方式：

26.

對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動：

27.

請根據(jù)你的實際情況在下面的選項中選“是”或者“否”

  • 是
  • 否
1.即使在不熟悉的社交場合里我仍然感到放松。
2.我盡量避免迫使我參加交際應(yīng)酬的情形。
3.我同陌生人在一起時很容易放松。
4.我并不特別想去回避人。
5.我通常發(fā)現(xiàn)社交場合令人心煩意亂。
6.在社交場合我通常感覺平靜及舒適。
7.在同異性交談時，我通常感覺放松。
8.我盡量避免我與人家講話，除非特別熟。
9.如果有同新人相會的機(jī)會，我會抓住的。
10.在非正式的聚會上如有異性參加，我通常覺得焦虛和緊張。
11.我通常與人們在一起時感到焦慮，除非與他們特別熟。
12.我與一群人在一起時通常感到放松。
13.我經(jīng)常想離開人群。
14，在置身于不認(rèn)識的人群中時，我通常感到不自在。
15.在初次遇見某些人時，我通常是放松的。
16.被介紹給別人使得我感到緊張和焦慮。
17.盡管滿房間都是生人，我可能還是會進(jìn)去的。
18.我會避免走上前去加人到一大群人中間。
19.當(dāng)上司想同我談話時，我很高興與他談話。
20.當(dāng)與一群人在一起時，我通常感覺忐忑不安。
21.我喜歡躲開人群。
22.在晚上或社交聚會上與人們交談對我不成問題。
23.在一大群人中間，我極少能感到自在。
24.我經(jīng)常想出一些借口以回避社交活動。
25.我有時充當(dāng)為人們相互介紹的角色。
26.我盡量避開正式的社交場合。
27.我通常參加所能參加的各種社會交往。不管什么社交活動，一般是能去就去。
28.我發(fā)現(xiàn)同他人在一起時放松很容易。
28. 請根據(jù)你的實際情況選擇，最符合選“完全同意”，最不符合選“完全不同意”。
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 完全同意
1.一旦別人得知了我感染艾滋病毒，就會避免與我接觸。
2.那些關(guān)心我的人在得知我感染了艾滋病毒后就不再和我聯(lián)系了。
3.我失去了一些朋友因為我告訴他們我感染了艾滋。
4.我認(rèn)為告訴別人我感染了艾滋病毒是有風(fēng)險的。
5.我會盡力保守我感染艾滋病的秘密。
6.我對告訴別人我感染了艾滋病毒這件事很謹(jǐn)慎。
7.我認(rèn)為艾滋病毒感染者被社會拋棄了。
8.大多數(shù)人認(rèn)為艾滋病毒感染者是骯臟的。
9.大多數(shù)人在艾滋病毒感染者身邊會感到不舒服。
10.我對自己感染了艾滋病病毒這件事有負(fù)罪感。
11.人們對艾滋病的態(tài)度讓我覺得自己更糟糕了。
12.我認(rèn)為我比不上別人，因為我有艾滋病。
29.

請選擇過去兩周在下面句子中你最接近的狀態(tài)。在過去兩個星期里：

  • 一直
  • 大部分時間
  • 超過一半以上時間
  • 少于一半以上時間
  • 小部分時間
  • 沒有
１．我感覺快樂，心情舒暢
２．我感覺寧靜和放松
３．我感覺充滿活力，精力充沛
４．我睡醒時感到清醒，得到足夠休息
５．我每天的生活充滿了有趣的事情
30. 請根據(jù)你的實際情況選擇，最符合選“完全確定”，最不符合選“完全不符合”:
  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 有點不符合
  • 不確定
  • 有點確定
  • 基本確定
  • 完全確定
1.當(dāng)我和其他人在一起時，我感覺自己是群體中的一員
2.我與家人和朋友關(guān)系密切
3.我感覺自己像個局外人
4.我感覺其他人好像不在乎我
5.我感覺自己被其他人所接納
6.因為沒有歸屬感，所以我在節(jié)假日里感到孤零零的
7.我感覺自己與世隔絕
8.我有一種有歸屬的感覺
9.當(dāng)我和其他人在一起時會感覺自己像一個陌生人
10.和朋友在一起時我感覺自己有一席之地
11.我感覺自己與其他人有聯(lián)系
12.在朋友和家人的計劃中沒有涉及我
31. 請根據(jù)以下陳述，選擇最符合您的反應(yīng)的選項。評分標(biāo)準(zhǔn)為：
  • 從不/幾乎從不符合
  • 偶爾符合
  • 有時符合
  • 經(jīng)常符合
  • 總是/幾乎總是符合
1. 我樂于幫助我的朋友/同事完成他們的活動。
2. 我愿意與朋友分享我擁有的物品。
3. 我盡量幫助他人。
4. 我愿意參加志愿活動，幫助有需要的人。
5. 我對有需要的人感同身受。
6. 我會立刻幫助有需要的人。  
7. 我盡我所能幫助他人避免陷入困境。
8. 我會強(qiáng)烈感受到他人的感受。
9. 我愿意將我的知識和能力提供給他人。
10. 我盡量安慰那些感到悲傷的人。
11. 我很容易借錢或其他物品給他人。
12. 我很容易設(shè)身處地為那些感到不適的人著想。
13. 我盡量接近并照顧那些有需要的人。
14. 我很容易與朋友分享我遇到的任何好機(jī)會。
15. 我會花時間陪伴那些感到孤獨的朋友。
16. 即使朋友沒有直接告訴我，我也能立刻感知到他們的不適。
32.

以下是一些描述你日常行為或感受的句子，請根據(jù)你的真實情況選擇：

  • 根本不符合
  • 偶爾符合
  • 非常符合
1.你常因自己的錯誤而遷怒別人
2.你參與違法活動
3.你在乎自己在學(xué)?；蚬ぷ魃系谋憩F(xiàn)
4.你做事不考慮后果
5.你情感膚淺而做作
6.你善于說謊
7.你是遵守諾言的人
8.你吹噓自己的能力、成就或財產(chǎn)
9.你很容易感到無聊
10.你通過利用或欺騙別人來達(dá)到自己的目的
11.你戲弄或取笑他人
12.做錯事你會感到難過或內(nèi)疚
13.你會做冒險或危險的事情
14.你通過舉止優(yōu)雅迷人來達(dá)到自己的目的
15.被批評或被懲罰時你很惱火
16.你覺得自己比別人更棒或更重要
17.你做事不會事先計劃而是把事情拖到“最后關(guān)頭”才解決
18.你在意別人的感受
19.你對他人隱藏自己真實的感受或情緒
20.你只有固定的幾個朋友
33. 請您根據(jù)過去的一個月內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項:
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 比較符合
  • 完全符合
1.當(dāng)發(fā)生變化時，我能靈活適應(yīng)
 2.遇到困難時，我都可以處理
3.面對問題時，我會幽默應(yīng)對
4.透過經(jīng)驗的積累，使我變得更加堅強(qiáng)
5.經(jīng)歷生病或苦難后，我的復(fù)原能力很強(qiáng)
6.即使遇到障礙，我也可以實現(xiàn)目標(biāo)
7.面臨壓力時，我能聚精會神思考問題
8.我不會因失敗而沮喪
9.面臨生活中挑戰(zhàn)時，我認(rèn)為我是個堅強(qiáng)的人
10.我有能力處理不愉快的感覺，例如生氣
34. 您進(jìn)行體育鍛煉的強(qiáng)度怎樣:
35. 您進(jìn)行上述強(qiáng)度體育活動，，一次多少分鐘(學(xué)生也包括上體育課):
36. 您進(jìn)行上述體育活動的次數(shù):
37.

根據(jù)你的實際情況選擇，有上述情況選“是”，反之選“否”:

  • 是
  • 否
1.您是否有時忘記服藥?
2.在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥?
3.治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥? 
4.當(dāng)您外出旅行或長時間離家時，您是否忘記隨身攜帶藥物？
5.昨天您服藥了嗎？
6.當(dāng)您覺得自己的病情得到控制時，您是否有時會停止服藥？
7.每天服藥對于一些人來說是很不方便的，您是否覺得要堅持治療計劃有些困難？
38.

你會覺得要記住按時按量服用所有藥物很難嗎:

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