病人治療/檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷(陳思璇制）

尊敬的患者：
       您好！為了確保您在治療或檢查前能過(guò)獲取到合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問(wèn)題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。 
                                                                                                                                                                 主治醫(yī)生陳思璇
                                                                                                                                                                2024年10月23日
1. 姓名：_________    職業(yè)：_________
2. 年齡范圍
3. 您的性別：
4. 聯(lián)系方式：
二.健康狀況
5. 您此次前來(lái)是為了治療或者檢查哪方面的疾病或癥狀？（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）
6. 您是否患有以下慢性??？
7. 您是否有過(guò)敏史
8. 若有過(guò)敏史，請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況:
9. 您現(xiàn)在是否正在使用任何藥物？
10. 如果您正在服用藥物,請(qǐng)列出藥物名稱和劑量
三    生活習(xí)慣
11. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？
12. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒
四  治療/檢查準(zhǔn)備
13. 您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？
五、心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲取心理支持或咨詢服務(wù)？
六、其他
15. 請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):
16. 您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷