病人治療/檢查前健康評(píng)估問(wèn)卷（張聯(lián)鑫制）

尊敬的患者：
       您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問(wèn)卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生張聯(lián)鑫
2024年6月30日 
一、基本信息
1.

姓名：_________職業(yè)：_________ 

2.

年齡范圍：

3. 性別
請(qǐng)選擇
4.

聯(lián)系方式：

二、健康狀況
5.

您此次前來(lái)是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述）

6.

您是否患有以下慢性疾??？

7. 您是否有過(guò)敏史？
8.

若有過(guò)敏史，請(qǐng)描述過(guò)敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：

9. 您是否正在服用任何藥物？
10.

如果您正在服用藥物，請(qǐng)列出藥物名稱(chēng)和劑量：

三、生活習(xí)慣
11.

您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

12.

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
外觀
功能
四、治療/檢查準(zhǔn)備
13.

.您是通過(guò)什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

五、心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢(xún)服務(wù)？
六、其他
15. 請(qǐng)選擇：您所在的省市區(qū)：
16.

.您對(duì)我們的調(diào)研方式的滿意程度：

更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷