病人治療/檢查前健康評估問卷（XXX制）

尊敬的患者:

您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。主治醫(yī)生XXX2024年6月30日一、基本信息

2. 1.姓名:_________ 職業(yè):_________

2.年齡范圍:

18歲以下18-30歲31-50歲51-70歲70歲以上

3.性別:

男女

4.聯(lián)系方式:

二、健康狀況

5.您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?（請簡要描述）

6.您是否患有以下慢性疾病?

心臟病高血壓糖尿病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病其他（請指定）:

7.您是否有過敏史?

是否

8.若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況:

9.您是否正在服用任何藥物?

是否

10.如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量:

三、生活習(xí)慣

11.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?

每天每周幾次偶爾從不

12.您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?

吸煙·從不·偶爾·經(jīng)常·已戒飲酒·從不·偶爾·經(jīng)常·已戒

四、治療/檢查準(zhǔn)備

13.您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?

醫(yī)生推薦朋友/家人介紹網(wǎng)絡(luò)搜索其他（請指定）:

五、心理狀況

14.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?

是否

六、其他

15.您所在的省市區(qū):

16.您對我們的調(diào)研方式的滿意程度:

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