特應性皮炎評估

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就診
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民族
出生日期
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居住地址
一般情況
職業(yè)
婚姻狀態(tài)
家庭人口
教育程度
家庭月收入
皮疹情況
第一次出現(xiàn)皮疹的時間
皮膚瘙癢程度

皮疹的部位*

是否有遺傳過敏性家族史（三代內(nèi)過敏性鼻炎、哮喘、蕁麻疹、特應性皮炎等過敏性性疾病)
是否有合并過敏性疾病
既往史及用藥史
曾患何種疾?。ㄕ?zhí)顚懠膊∶Q，逗號分隔。例：糖尿?。?/legend>
曾用藥物

現(xiàn)使用藥物（選擇后填寫用法用量，如：15mg，一天一次）

皮膚生活質(zhì)量指數(shù)問卷
1.上周內(nèi)，您的皮膚感到癢、觸痛、疼痛、刺痛了嗎?
2.上周內(nèi)，由于您的皮膚問題，您感到尷尬或自卑嗎?
3.上周內(nèi)，因為皮膚問題，對您購物、做家務、整理庭院影響程度如何？
4.上周內(nèi)，皮膚問題對您穿衣服影響程度如何?
5.上周內(nèi)，皮膚問題對您的社交或休閑生活有多大的影響?
6.上周內(nèi)，皮膚問題對您運動有多大妨礙?
7.上周內(nèi)，皮膚問題對您工作或上或?qū)W習有多大影響呢?
8.上周內(nèi)，皮膚問題妨礙了您和愛人、親密的朋友、親戚間的交往了嗎?
9.上周內(nèi)，皮膚問題給您的性生活造成了多大影響?
10.上周內(nèi)，由于治療您皮膚的毛病，給您造成了多少麻煩，如把家里弄得一團糟或占用了您很多時間?
數(shù)字評定量表

根據(jù)患者24小時內(nèi)感受的最強烈瘙癢程度選擇相應評分

完全不瘙癢(0)
最瘙癢(10)

根據(jù)患者過去3天/夜瘙癢的平均程度選擇評分

完全不瘙癢(0)
最瘙癢(10)

根據(jù)患者過去3天/夜瘙癢對睡眠的影響情況選擇評分

對睡眠無影響(0)
對睡眠嚴重影響(10)
自我檢查評分量表
1.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而感覺瘙癢?
2.過去一周，有多少個晚上你/您的孩子的睡眠因為特應性皮炎而受到打擾?
3.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而滲血?
4.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而流水或滲出透明液體?
5.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而皸裂?
6.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而脫屑?
7.過去一周，有多少天你/您的孩子的皮膚因為特應性皮炎而感覺干燥和粗糙?

醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）

1.我感到緊張(或痛苦)
2.我對以往感興趣的事情還是有興趣
3.我感到有點害怕，好象預感到有什么可怕的事情要發(fā)生
4.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
5.我的心中充滿煩惱
6.我感到愉快
7.我能夠安閑而輕松地坐著
8.我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
9.我有點坐立不安，好像感到非要活動不可
10.我對一切都是樂觀地向前看
11.我有一種恐慌感
12.我好像感到情緒在漸漸低落
13.我感到有點害怕，好像某些事情在往壞的方向發(fā)展
14.我能安靜地欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
當前我的特應性皮炎癥狀是（請選擇最能描述您當前 AD 癥狀的嚴重程度的選項）：
與研究治療開始之前相比，您如何評價您 AD 癥狀的總體變化？（請選擇最能描述您當前 AD 癥狀的嚴重程度的選項）
社會經(jīng)濟學評估
過去6個月，您在特應性皮炎相關(guān)藥物上的支出大致是多少?
過去6個月，您用于特應性皮炎治療的診斷和實驗室檢查費用大致為：
過去6個月，您為特應性皮炎治療產(chǎn)生的交通和停車費大致為：
過去1個月，您在特應性皮炎相關(guān)藥物上的支出大致是多少?
過去1個月，您用于特應性皮炎治療的診斷和實驗室檢查費用大致為：
過去1個月，您為特應性皮炎治療產(chǎn)生的交通和停車費大致為：
在過去的三個月里，患者因為特應性皮炎看了多少次醫(yī)療專業(yè)人員(全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生)?請在下面具體說明每種類型的門診訪問次數(shù)。(填入0表示沒有訪問)
普通診所就診次數(shù)
對皮膚科醫(yī)生訪問次數(shù)
對過敏科醫(yī)生的訪問次數(shù)
對心理醫(yī)生的訪問次數(shù)
對護士的訪問次數(shù)
在過去的三個月里，患者住過多少次院?(填入0表示沒有住院)
急診室/緊急護理/救護車服務(入院時間<24小時)：
住院治療(入院時間>24小時)：
在過去三個月內(nèi)累計住院天數(shù)(總天數(shù))：
在過去的三個月內(nèi)，下列哪一項最能描述患者的工作/學習狀況(如果你長期生病，不能從事有償工作，請選擇有償工作)：

在過去的三個月里，患者因特應性皮炎缺勤了多少小時？包括因病錯過的時間、遲到和早退的時間等。不包括你參加隨訪錯過的時間。（半小時=0.5）

在過去的三個月里，患者因特應性皮炎缺課多少小時？包括因病錯過的時間、遲到和早退的時間等。不包括你參加本研究錯過的時間。（半小時=0.5）

回想你做工作/學校學習的日子，你完成的事情比想象中少的日子，或不能完全完成你的工作/學校學習的日子。如果特應性皮炎只輕微影響你的工作/學校學習，選擇較低的數(shù)字。如果特應性皮炎極大影響了你的工作/學校學習，選擇較高的數(shù)字。

沒有影響(0)
非常影響(10)
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)
1.近1個月，晚上上床睡覺通常幾點鐘?
2.近1個月，從上床到入睡通常需要幾分鐘?
3.近1個月，通常早上幾點起床?
4.近1個月，每夜通常實際睡眠幾個小時(不等于臥床時間)?
5.近1個月，入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
6.近1個月，夜間易醒或早醒
7.近1個月，夜間去廁所
8.近1個月，呼吸不暢
9.近1個月，咳嗽或鼾聲高
10.近1個月，感覺冷
11.近1個月，感覺熱
11.近1個月，感覺熱
12.近1個月，做惡夢
13.近1個月，疼痛不適
14.近1個月，其它影響睡眠的事情
近1個月，總的來說，您認為己的睡眠質(zhì)量
近1個月，您用藥物催眠的情況
近1個月，您常感到困倦嗎
近1個月，您做事情的精力不足嗎
漢密爾頓焦慮量表
1.擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹
2.緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應，易哭、顫抖、感到不安
3.害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合
4.難以入睡、易醒、睡的不深、多夢、夢魔、夜驚、醒后感到疲倦
5.或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中
5.或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差。
6.喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晝重夜輕
7.肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動。肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖
8.視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛
9.心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏
10.胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難
11.吞咽困難、暖氣、消化不良(進食后腹痛、胃部燒灼感；腹脹、惡心、胃部飽感)、腸動感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘
12.尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽痿
13.口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起
14.(1)一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面部肌肉抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白：(2)生理表現(xiàn)：吞咽、打嗝、安靜時心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出
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