平谷--糖尿病&便秘人群初篩問卷
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 請輸入您的手機號碼:
4. 您的出生日期是?
5. 您的身高(cm):
6. 您的體重(公斤/kg):
7. 您是否確診為2型糖尿???
是
否
8. 您確診2型糖尿病的年限?
1年
2~3年
4~5年
6~10年
10年以上
9.
您目前正在使用胰島素治療嗎?
是
否
以前使用過,現(xiàn)在沒有使用
10. 您是否便秘?
是
否
11.
您每周自
發(fā)排便的次數(shù)是?
<1次
1~3次
>3次
12. 您最近的糖化結(jié)果是多少?(選填)
關(guān)閉
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