慢性阻塞性肺疾病自我篩查問卷(COPD-SQ)[復(fù)制]
這是一份關(guān)于您最近呼吸狀況和活動能力的問卷,自愿填寫,請您回答問卷時選擇最能描述您實際情況的答案。如果您的總分≥16分,請與醫(yī)生聯(lián)系,需要進(jìn)一步做肺功能檢查,明確是否患慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)。
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的聯(lián)系電話
4. 您的年齡
40-49歲【0分】
50-59歲【3分】
60-69歲【7分】
≥70歲【10分】
5. 您吸煙總量(包?年
)=每天吸煙_包x吸煙_年
0-14包?年【0分】
15-30包?年【1分】
≥30包?年【2分】
6. 您的體重指數(shù)(Kg/m2)=體重_公斤/身高_米2(如果您不會計算,您的體重屬于哪一類?很瘦(選擇<18.5kg/m2),一般(選擇18.5-23.9kg/m2),稍胖(選擇24.0-27.9kg/m2),很胖(選擇≥28kg/m2))
<18.5kg/m2【7分】
18.5-23.9kg/m2【4分】
24.0-27.9kg/m2【1分】
≥28kg/m2【0分】
7. 沒感冒時您是否經(jīng)常咳嗽?
是【3分】
否【0分】
8. 您平時是否感到氣促?
沒有氣促【0分】
在平地急性或爬小坡時感覺氣促【2分】
平地正常行走時感覺氣促【3分】
9. 您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎?
是【1分】
否【0分】
10. 您父母、兄弟姐妹及子女中,是否有人患哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺?
是【2分】
否【0分】
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