SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表

填寫本表是為了讓醫(yī)生了解您術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量，以便為您制定個(gè)性化的康復(fù)方案。請(qǐng)認(rèn)真回答每一個(gè)問題，謝謝！
1. 姓名：
2. 性別
3. 填表日期
4. 題目1：總體來講，您的健康狀況是：
5. 題目2：跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：
6. 題目3：請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
1. 重體力活動(dòng)（如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等）
2. 適度的活動(dòng)（如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等）
3. 手提日用品（如買菜、購(gòu)物等）
4. 上幾層樓梯
5. 上一層樓梯
6. 彎腰、屈膝、下蹲
7. 步行1500米以上的路程
8. 步行1000米的路程
9. 步行100米的路程
10. 自己洗澡、穿衣
7. 題目4：在過去四個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有沒有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？
  • 有
  • 沒有
（1）減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間
（2）本來想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制
（4）完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）
8. 題目5：在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)榍榫w（如壓抑或者憂慮）而出現(xiàn)以下問題？
  • 有
  • 沒有
（1）減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間
（2）本來想要做的事情只能完成一部分
（3）做工作或其它活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)
9. 題目6：在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？
10. 題目7：在過去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？
11. 題目8：在過去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？
12. 題目9： 以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
1. 您覺得生活充實(shí)
2. 您是一個(gè)敏感的人
3. 您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來
4. 您的心理很平靜
5. 您做事精力充沛
6. 您的情緒低落
7. 您覺得筋疲力盡
8. 您是個(gè)快樂的人
9. 您感覺厭煩
13. 題目10： 不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友)
14. 題目11：請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
1. 我好象比別人容易生病
2. 我跟周圍人一樣健康
3. 我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
4. 我的健康狀況非常好
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