尊敬的患者:
您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù),并保障您的安全與健康,我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認(rèn)真填寫以下問題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密,僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生XXX
2024年6月30日
一、基本信息
年齡范圍:
.性別:
聯(lián)系方式:
二、健康狀況
您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?(請簡要描述)
您是否患有以下慢性疾???
您是否有過敏史?
您是否正在服用任何藥物?
如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量:
三、生活習(xí)慣
您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?
您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?
四、治療/檢查準(zhǔn)備
您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
五、心理狀況
.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
六、其他