尊敬的患者：
您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生XXX
2024年6月30日
一、基本信息
年齡范圍：
.性別：
聯(lián)系方式：
二、健康狀況
您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）
您是否患有以下慢性疾??？
您是否有過敏史？
您是否正在服用任何藥物？
如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：
三、生活習(xí)慣
您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？
您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？
四、治療/檢查準(zhǔn)備
您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？
五、心理狀況
.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？
六、其他