SSRS&BFS評定問卷

懇請您根據(jù)目前的狀況回答，本問卷的答案沒有正確錯誤之分，所有資料僅作為學(xué)術(shù)研究之用。我們希望通過您的回答，幫助我們了解您的一些情況，為有關(guān)醫(yī)務(wù)人員下一階段開展指導(dǎo)工作提供基線資料。我們保證不泄露任何您的隱私，依法保護(hù)您的合法權(quán)益。再次感謝您的合作與支持！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

15歲以下15-30歲30-45歲45-60歲60歲以上

3. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上

4. 婚姻狀況

未婚已婚喪偶離異

5. 醫(yī)療付費方式

自費居民城鄉(xiāng)醫(yī)保職工醫(yī)保其他

6. 工作情況

在職離職休假退休

7. 臨床診斷

8. 激素受體表達(dá)檢測結(jié)果

HR+HR-

9. 是否完成化療

已完成未完成

10. 目前是否接受內(nèi)分泌治療

是，目前只接受內(nèi)分泌治療是，但同時有接受其他治療否，沒有接受內(nèi)分泌治療

11. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?

A.一個也沒有B.1-2個C.3-5個D.6個或6個以上

12. 近一年來您:

A.遠(yuǎn)離他人，且獨居一室B.住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起C.和同學(xué)、同事或朋友住在一起D.和家人住在一起

13. 您與鄰居:

A.相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B.遇到困難可能稍微關(guān)心。C.有些鄰居很關(guān)心您。D.大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

14. 您與同事:

A.相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B.遇到困難可能稍微關(guān)心。C.有些同事很關(guān)心您。D.大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

15. 從家庭成員得到的支持和照顧

A.無B.極少C.一般D.全力支持

16. 過去，在您遇到急難情況時，是否曾經(jīng)得到經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源

無任何來源有幫助來源

17. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有:

A.無任何來源B.配偶C.其他家人D.親戚E.朋友F.同事J.工作單位 H.黨團(tuán)工會等官方或半官方組織 I.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織

18. 您遇到煩惱時的傾訴方式:

A.從不向任何人訴述。B.只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述。C.如果朋友主動詢問您會說出來。D.主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

19. 您遇到煩惱時的求助方式:

A.只靠自己，不接受別人幫助。B.很少請求別人幫助。C.有時請求別人幫助。D.有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。

20. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動:

A.從不參加B.偶爾參加C.經(jīng)常參加D.主動參加并積極活動

21. 患?。◤拇_診到接受內(nèi)分泌治療期間）

完全沒有
有一點
比較多
非常多

1. 讓我明白每個人都有愛與被愛的需要

2. 讓我更關(guān)注家庭事務(wù)

3. 讓我變得更容易接受事情

4. 讓我明白每個人都有自己的人生目標(biāo)

5. 讓我明白作為家庭成員，應(yīng)該更好地承擔(dān)起自己的責(zé)任

6. 讓我更加關(guān)注和關(guān)心家人的未來

7. 教會我如何去適應(yīng)我所不能改變的事情

8. 讓我變得更有責(zé)任感

9. 讓我意識到規(guī)劃家庭未來的重要性

10. 讓我的生活安排得井井有條

11. 讓我的家庭變得更加親密團(tuán)結(jié)

12. 讓我有更高的效率

13. 讓我坦然面對一切事情

14. 讓我更好地安排自己的時間

15. 讓我對每一天都充滿感激

16. 讓我變得更有耐心

17. 讓我學(xué)會控制自己的脾氣

18. 重新喚起我參加各種活動的興趣

19. 讓我更好地應(yīng)對壓力和困難

22. 就醫(yī)ID號（手腕帶上的住院號或門診病歷上的門診ID號）

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