全麻宮腔鏡術(shù)前焦慮、抑郁狀態(tài)問卷調(diào)查(2024.10.22)
了解您術(shù)前的個(gè)人信息和心理狀態(tài),為麻醉醫(yī)生制定合適的個(gè)人麻醉方案提供參考,請您仔細(xì)填寫!同時(shí)結(jié)果也將用于《右美滴鼻預(yù)防宮腔鏡全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的有效性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析》的研究!
1. 填表日期:
2. 請輸入您的手機(jī)號碼:
3. 姓名:
4. 請選擇民族
請選擇
5. 年齡(歲)
6. 您的身高是多少?(單位:厘米)
7. 您的體重是多少?(單位:公斤)
8. 您的出生年月日是:
9. 您現(xiàn)在的家庭住址是:
10. 您的文化程度
中專及以下
大專
本科
研究生及以上
11. 現(xiàn)病史(主要診斷或本次就診原因)
請選擇
12. 婚史
已婚
未婚
離婚
再婚
喪偶
13. 您有幾個(gè)孩子:
14. 您的懷孕次數(shù)是:
15. 您的流產(chǎn)次數(shù)是:
16. 煙酒史
無
有
17. 若吸煙,請描述每天吸煙多少支;若酗酒[每天攝入純酒精超過20g(相當(dāng)于一瓶啤酒或一兩白酒)],請描述。(若無則不填寫)
18. 手術(shù)史
無
有
19. 您既往做過的手術(shù)(若無則不填寫)
20. 全身麻醉史(包括無痛人流、無痛宮腔鏡、無痛胃腸鏡等)
無
有
21. 既往全身麻醉的體驗(yàn)感
無
不舒服的體驗(yàn)感
愉悅的體驗(yàn)感
模糊不清、忘記
22. 近兩周內(nèi)有無上呼吸感染史(感冒、肺炎等呼吸道分泌物過多等)
無
有
23. 哮喘史
無
有
24. 哮喘發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及使用藥物(若無則不填寫)
25. 過敏史
無
有
26. 過敏發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及使用藥物(若無則不填寫)
27. 高血壓
無
有
28. 高血壓發(fā)現(xiàn)時(shí)間、最高血壓及使用藥物(若無則不填寫)
29. 糖尿病
無
有
30. 糖尿病發(fā)現(xiàn)時(shí)間、最高血糖及使用藥物(若無則不填寫)
31. 心臟病
無
有
32. 心臟具體疾病、發(fā)現(xiàn)時(shí)間及使用藥物(若無則不填寫)
根據(jù)過去兩周的狀況,請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率:
33. 感到緊張、不安或煩躁
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
34. 無法停止或控制焦慮
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
35. 過分焦慮不同的事情
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
36. 難以放松
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
37. 心緒不寧或一直坐立不安
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
38. 容易心煩或易怒
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
39. 感到害怕,有可怕的事情要發(fā)生
幾乎沒有
有幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
根據(jù)過去兩周的狀況,請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率:
40. 做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
41. 感到心情低落、沮喪或絕望
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
42. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
43. 感覺疲倦或沒有活力
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
44. 食欲不振或吃太多
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
45. 覺得自己很糟,或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
46. 對事物專注困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
47. 動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察或煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
48. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
完全不會(huì)
好幾天
一半天數(shù)以上
幾乎每天
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