全麻宮腔鏡術(shù)前焦慮、抑郁狀態(tài)問卷調(diào)查(2024.10.22)

了解您術(shù)前的個(gè)人信息和心理狀態(tài)，為麻醉醫(yī)生制定合適的個(gè)人麻醉方案提供參考，請您仔細(xì)填寫！同時(shí)結(jié)果也將用于《右美滴鼻預(yù)防宮腔鏡全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的有效性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析》的研究！
1. 填表日期：
2. 請輸入您的手機(jī)號碼：
3. 姓名：
4. 請選擇民族
請選擇
5. 年齡(歲)
6. 您的身高是多少？（單位：厘米）
7. 您的體重是多少？（單位：公斤）
8. 您的出生年月日是:
9. 您現(xiàn)在的家庭住址是:
10. 您的文化程度
11. 現(xiàn)病史(主要診斷或本次就診原因)
請選擇
12. 婚史
13. 您有幾個(gè)孩子:
14. 您的懷孕次數(shù)是:
15. 您的流產(chǎn)次數(shù)是:
16. 煙酒史
17. 若吸煙，請描述每天吸煙多少支;若酗酒［每天攝入純酒精超過20g（相當(dāng)于一瓶啤酒或一兩白酒)],請描述。（若無則不填寫）
18. 手術(shù)史
19. 您既往做過的手術(shù)（若無則不填寫）
20. 全身麻醉史（包括無痛人流、無痛宮腔鏡、無痛胃腸鏡等）
21. 既往全身麻醉的體驗(yàn)感
22. 近兩周內(nèi)有無上呼吸感染史（感冒、肺炎等呼吸道分泌物過多等）
23. 哮喘史
24. 哮喘發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及使用藥物（若無則不填寫）
25. 過敏史
26. 過敏發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及使用藥物（若無則不填寫）
27. 高血壓
28. 高血壓發(fā)現(xiàn)時(shí)間、最高血壓及使用藥物（若無則不填寫）
29. 糖尿病
30. 糖尿病發(fā)現(xiàn)時(shí)間、最高血糖及使用藥物（若無則不填寫）
31. 心臟病
32. 心臟具體疾病、發(fā)現(xiàn)時(shí)間及使用藥物（若無則不填寫）
根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率:
33. 感到緊張、不安或煩躁
34. 無法停止或控制焦慮
35. 過分焦慮不同的事情
36. 難以放松
37. 心緒不寧或一直坐立不安
38. 容易心煩或易怒
39. 感到害怕，有可怕的事情要發(fā)生
根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率:
40. 做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
41. 感到心情低落、沮喪或絕望
42. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
43. 感覺疲倦或沒有活力
44. 食欲不振或吃太多
45. 覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
46. 對事物專注困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力
47. 動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察或煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常
48. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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