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丁家莊小學(xué)家長問卷
尊敬的家長，您好！本問卷將用于調(diào)查兒童的學(xué)習(xí)能力、聽處理能力、專注能力。請您根據(jù)該兒童近期的情況進(jìn)行評價(jià)。本篩查量表結(jié)果及個(gè)人資料僅用于科學(xué)研究，絕不外泄。感謝您的支持！
兒童姓名
年級:
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
班級:
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
您是否愿意參加本次調(diào)查?
是
否
兒童性別
男
女
兒童民族:
漢族
其他
7. 兒童出生日期 _________________________________
填寫人與兒童的關(guān)系
媽媽
爸爸
爺爺/奶奶
外公/外婆
其他
孩子出生體重
＜1500g
1500g~2499g
2500g~4000g
＞4000g
孩子出生孕周
足月產(chǎn)（胎齡≥37周而＜42周）
早產(chǎn)（比預(yù)產(chǎn)期提前3周以上，即孩子的胎齡＜37周）
過期產(chǎn)（胎齡≥42周）
生產(chǎn)方式
順產(chǎn)
難產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸等）
剖宮產(chǎn)
兒童主要帶養(yǎng)人
父親
母親
爺爺奶奶
外公外婆
其他
新生兒聽力篩查
雙耳通過
左耳未通過
右耳未通過
雙耳未通過
孩子目前的聽力狀況:
正常
異常
若有明確聽力障礙相關(guān)疾病，請?jiān)斒?/legend>
佩戴助聽器:
有
沒有
佩戴助聽器具體情況：
左耳
右耳
雙耳
兒童是否戴眼鏡
否
是
矯正視力
雙眼矯正視力均≥4.8
至少一眼矯正視力＜4.8
左眼度數(shù)
右眼度數(shù)
視覺相關(guān)疾?。?/legend>
無
弱視
斜視
青光眼
遺傳性眼病
先天性白內(nèi)障
其他（請?jiān)斒觯?/label>
*家族遺傳疾病史或既往重大疾病史:
無
有
家族遺傳疾病或重大疾病，請?jiān)斒觯?/legend>
癲癇
高熱驚厥
化膿性腦膜炎
先天性心臟病
其他
語言發(fā)育
與同齡兒童相當(dāng)
落后于同齡兒童
運(yùn)動(dòng)發(fā)育
與同齡兒童相當(dāng)
落后于同齡兒童
孩子的其他疾病或障礙
有（例：發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥、其他）
無
父親的文化程度:
初中及以下
高中或技校
大專
本科
碩士及以上
母親的文化程度:
初中及以下
高中或技校
大專
本科
碩士及以上
父親的職業(yè)：
專業(yè)人士（如教師/醫(yī)生/律師等）
服務(wù)業(yè)人員（餐飲服務(wù)員/司機(jī)/售貨員等）
自由職業(yè)者（如作家/藝術(shù)家/攝影師/導(dǎo)游等）
工人（如工廠工人/建筑工人/城市環(huán)衛(wèi)工人等）
公司職員
事業(yè)單位/公務(wù)員/政府工作人員
其他
母親的職業(yè)：
專業(yè)人士（如教師/醫(yī)生/律師等）
服務(wù)業(yè)人員（餐飲服務(wù)員/司機(jī)/售貨員等）
自由職業(yè)者（如作家/藝術(shù)家/攝影師/導(dǎo)游等）
工人（如工廠工人/建筑工人/城市環(huán)衛(wèi)工人等）
公司職員
事業(yè)單位/公務(wù)員/政府工作人員
家庭主婦
其他
家庭平均月收入的總和:
5千以下
5千到<1萬
1萬到<3萬
3萬及以上
參加興趣班情況
0個(gè)興趣班
1-2個(gè)興趣班
≥3個(gè)興趣班
語言類
英語
早期閱讀
小主持人
講故事班
其他
藝術(shù)類
書法
舞蹈
樂器
陶藝
其他
益智類
樂高
建構(gòu)
編程
機(jī)器人
圍棋
其他
運(yùn)動(dòng)類
游泳
小球類（如乒乓球、羽毛球等）
大球類（如足球、籃球、橄欖球等）
輪滑
其他
武術(shù)競技類
跆拳道
武術(shù)
其他
每周使用電子產(chǎn)品（手機(jī)、平板電腦）的時(shí)間
不使用
≤2小時(shí)
≤5小時(shí)
≤10小時(shí)
＞10小時(shí)
1、聽得容易而準(zhǔn)確。
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
2、在嘈雜環(huán)境中能準(zhǔn)確地聽清。
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
3、對高音量的顯得敏感而緊張（如回避較大的聲音/噪音，或?qū)^大的聲音/噪音感到緊張）。
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
4、能準(zhǔn)確定位聲源（判斷聲源的方位，如誰在說話）。
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
1 當(dāng)單獨(dú)和他說話時(shí)，能認(rèn)真傾聽。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
2 在安靜的場景下（例如安靜的會(huì)議室和或教室中），能夠?qū)Ｐ膬A聽。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
3 在嘈雜的場景下（例如嘈雜的會(huì)議室和或教室中），能夠?qū)Ｐ膬A聽。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
4 在安靜的地方專心傾聽時(shí)，能準(zhǔn)確聽清您說的話（不需要重復(fù)）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
5 在人聲嘈雜的地方專心傾聽時(shí)，能準(zhǔn)確聽清您說的話（不需要重復(fù)）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
6 需要更耗時(shí)、費(fèi)力去仔細(xì)傾聽重要信息。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
7 在一個(gè)安靜的地方，當(dāng)注意力集中時(shí)，能聽懂你的指令。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
8 在一個(gè)嘈雜的地方，當(dāng)注意力集中時(shí)，能聽懂你的指令。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
9 能聽懂有“回聲噪音”時(shí)所說的話（如在體育館、餐館、其他有回聲的地方）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
10 在附近有人說話的情況下，能聽懂你與他交談的內(nèi)容。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
11 能在做其他事情的同時(shí)準(zhǔn)確地傾聽。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
12 在沒有視覺線索（如沒有看著說話者的臉、圖片）的情況下，能聽懂對方所說的話。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
13 在做非聽覺任務(wù)時(shí)（如學(xué)習(xí)、做家務(wù)），能夠很好地集中注意力，不分心。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
14 在做聽覺任務(wù)時(shí)（如聽別人講故事、演講），能夠很好地集中注意力，不分心。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
15 能夠理解書面指示語（要求與年齡相符）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
16 學(xué)習(xí)時(shí)容易疲倦（打哈欠、坐立不安）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
17 聽講時(shí)容易疲倦（打哈欠、坐立不安）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
18 對話時(shí)能夠很好的表述。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
19 能夠在重要任務(wù)（如學(xué)習(xí)）上集中注意力，即使這些任務(wù)并不有趣和吸引人。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
20 當(dāng)說話者背對著他/她時(shí)，能夠聽清說話者的話（或從背后對他/她說話時(shí)，他/她能夠聽清）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
21 在安靜的環(huán)境中且交談感興趣的話題時(shí)，存在用“啊”、“什么?”或直接要求對方重復(fù)的現(xiàn)象。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
22 在嘈雜的環(huán)境中且交談感興趣的話題時(shí)，存在用“啊”、“什么?”或直接要求對方重復(fù)的現(xiàn)象。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
23 做事會(huì)注意細(xì)節(jié)，避免出錯(cuò)。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
24 能夠理解并使用符合年齡要求的較長的句子。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
25 在安靜的環(huán)境中（注意力集中時(shí)）能夠理解并及時(shí)回答您的問題。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
26 在嘈雜的環(huán)境中（注意力集中時(shí)）能夠理解并及時(shí)回答您的問題。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
27 能夠按步驟或順序執(zhí)行符合年齡要求的多步驟口語指示。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
28 能組織任務(wù)和活動(dòng)，并按時(shí)完成。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
29 能夠理解并使用常見的流行用語表達(dá)（如“好?！?、“666”等）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
30 會(huì)丟三落四或忘事（即心不在焉）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
31 能夠聽懂語速快、口齒不清的人說的話（包括帶外地口音的人）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
32 從喃喃自語（如害羞時(shí)說的話）到音調(diào)高的人說話（如兒童和一些女性的聲音）都能聽懂。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
33 能夠準(zhǔn)確地接收到電話里的內(nèi)容（無需對方重復(fù)）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
34 能夠在2米外準(zhǔn)確地聽到無論坐著還是站著的講話者的聲音。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
35 會(huì)聽錯(cuò)或混淆發(fā)音相似的詞語（如“似”和“是”、“知道”和“直到”）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
36 能夠正確記憶和使用符合年齡要求的新詞語。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
37 新的詞語（包括人名和地名）聽幾遍后，就能準(zhǔn)確模仿發(fā)音。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
38 能夠借助詞語的拼音來幫助正確閱讀和拼寫拼音。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
39 能以不錯(cuò)的速度愉快地朗讀（閱讀難度與年齡相符）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
40 能夠控制沖動(dòng)和好動(dòng)，避免做出令人討厭或不安全的行為。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
41 能夠記住口頭指令或要求的細(xì)節(jié)（短時(shí)間內(nèi)不需要重復(fù)）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
42 能夠通過聽覺很好地學(xué)習(xí)（不需要太依賴視覺或手工操作）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
43 與他人一起哼唱、唱歌或拍手時(shí)，能跟隨正確的音調(diào)和節(jié)奏。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
44 能夠通過變化語音、語調(diào)，來達(dá)到強(qiáng)調(diào)、明確和表達(dá)情緒的效果。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
45 能夠通過語音、語調(diào)的變化，正確地領(lǐng)會(huì)別人闡述的觀點(diǎn)或指令。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
46 不需要用更簡單的詞來解釋，就能夠理解別人的話。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
47 不需要更大的音量（包括人聲和警告信號(hào)）也能聽到。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
48 與同齡的其他孩子相比，說話比較流暢（如沒有過多的停頓）。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
49 無需額外對噪音進(jìn)行控制（如關(guān)閉電視機(jī)、關(guān)閉窗戶或走近一些）就能夠聽得很準(zhǔn)確。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
50 不需要說話者放慢語速或說得更清楚，就能聽懂說話者的意思。
多數(shù)情況下（>3/4時(shí)間）
經(jīng)常（＞1/2時(shí)間）
有時(shí)（<1/2時(shí)間）
很少（<1/4時(shí)間）
不知道
1、在做學(xué)校作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)無法密切注意細(xì)節(jié)，或犯粗心的錯(cuò)誤
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
2、很難持續(xù)專注于工作或游戲活動(dòng)
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
3、當(dāng)直接跟他說話時(shí)，看起來好像沒有在聽
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
4、無法堅(jiān)持遵從指令，并且不能完成作業(yè)、家務(wù)或職責(zé)
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
5、難以組織規(guī)劃工作及活動(dòng)
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
6、逃避、不喜歡或不情愿從事需要持續(xù)動(dòng)腦筋的任務(wù)（例如，學(xué)?；蚣彝プ鳂I(yè)）
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
7、遺失活動(dòng)所必需的東西（例如，玩具、作業(yè)、鉛筆或書本）
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
8、容易受外部刺激影響而分心
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
9、日常生活中忘東忘西
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
10、手腳動(dòng)個(gè)不?；蛟谧簧吓砼と?/legend>
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
11、在教室或其他要求持續(xù)坐著的場合離開座位
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
12、在不適當(dāng)?shù)膱龊线^度跑來跑去或爬上爬下
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
13、難以安靜地玩或參與休閑活動(dòng)
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
14、“忙個(gè)不?！被蚝孟瘛把b了發(fā)動(dòng)機(jī)一樣”動(dòng)個(gè)不停
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
15、過多講話
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
16、在問題未問完之前脫口說出答案
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
17、難以等待輪流
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
18、打斷或干擾別人（例如，插話或打斷別人游戲）
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
19、發(fā)脾氣
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
20、與大人爭辯
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
21、主動(dòng)抗拒或拒絕遵守成人的要求或規(guī)則
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
22、故意做惹惱別人的事情
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
23、自己犯錯(cuò)時(shí)責(zé)怪別人
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
24、易生氣或易被別人激怒
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
25、憤怒及怨恨
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
26、懷有惡意或有報(bào)復(fù)心
完全沒有
有一點(diǎn)點(diǎn)
還算不少
非常的多
1、某種小動(dòng)作（咬指甲、吸手指，拉頭發(fā)、拉衣服上的布毛）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
2、對大人粗魯無禮
無
稍有
相當(dāng)多
很多
3、在交朋友或保持友誼上存在問題
無
稍有
相當(dāng)多
很多
4、易興奮、易沖動(dòng)
無
稍有
相當(dāng)多
很多
5、愛指手畫腳
無
稍有
相當(dāng)多
很多
6、吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
7、容易或經(jīng)?？藿?/legend>
無
稍有
相當(dāng)多
很多
8、脾氣很大
無
稍有
相當(dāng)多
很多
9、白日夢
無
稍有
相當(dāng)多
很多
10、學(xué)習(xí)困難
無
稍有
相當(dāng)多
很多
11、扭動(dòng)不安
無
稍有
相當(dāng)多
很多
12、懼怕（新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學(xué)）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
13、坐立不安、經(jīng)?！懊β怠?/legend>
無
稍有
相當(dāng)多
很多
14、破壞性
無
稍有
相當(dāng)多
很多
15、撒謊或捏造情節(jié)
無
稍有
相當(dāng)多
很多
16、怕羞
無
稍有
相當(dāng)多
很多
17、造成的麻煩比同齡孩子多
無
稍有
相當(dāng)多
很多
18、說話與同齡兒童不同（像嬰兒、口吃、別人不易聽懂）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
19、抵賴錯(cuò)誤或歸罪他人
無
稍有
相當(dāng)多
很多
20、好爭吵
無
稍有
相當(dāng)多
很多
21、撅嘴和生氣
無
稍有
相當(dāng)多
很多
22、偷竊
無
稍有
相當(dāng)多
很多
23、不服從或勉強(qiáng)服從
無
稍有
相當(dāng)多
很多
24、憂慮比別人多（憂慮孤獨(dú)、疾病、死亡）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
25、做事有始無終
無
稍有
相當(dāng)多
很多
26、感情易受損害
無
稍有
相當(dāng)多
很多
27、欺凌別人
無
稍有
相當(dāng)多
很多
28、不能停止重復(fù)性活動(dòng)
無
稍有
相當(dāng)多
很多
29、殘忍
無
稍有
相當(dāng)多
很多
30、稚氣或不成熟（自己會(huì)的事要人幫忙、依纏別人、常需別人鼓勵(lì)、支持）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
31、容易分心或注意力不集中
無
稍有
相當(dāng)多
很多
32、頭痛
無
稍有
相當(dāng)多
很多
33、情緒變化迅速劇烈
無
稍有
相當(dāng)多
很多
34、不喜歡或不遵從紀(jì)律或約束
無
稍有
相當(dāng)多
很多
35、經(jīng)常打架
無
稍有
相當(dāng)多
很多
36、與兄弟姊妹不能很好相處
無
稍有
相當(dāng)多
很多
37、在努力中容易泄氣
無
稍有
相當(dāng)多
很多
38、妨害其他兒童
無
稍有
相當(dāng)多
很多
39、基本上是一個(gè)不愉快的小孩
無
稍有
相當(dāng)多
很多
40、有飲食問題（食欲不佳、進(jìn)食中常跑開）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
41、胃痛
無
稍有
相當(dāng)多
很多
42、有睡眠問題（不能入睡、早醒或夜間起床）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
43、其他疼痛
無
稍有
相當(dāng)多
很多
44、嘔吐或惡心
無
稍有
相當(dāng)多
很多
45、感到在家庭圈子中被欺騙
無
稍有
相當(dāng)多
很多
46、自夸或吹牛
無
稍有
相當(dāng)多
很多
47、讓自己受別人欺騙
無
稍有
相當(dāng)多
很多
48、有大便問題（腹瀉、排便不規(guī)則、便秘）
無
稍有
相當(dāng)多
很多
對小的問題反應(yīng)過度
沒有
有時(shí)
常常
當(dāng)被給予三件事情去做時(shí)，僅記住一件事或最后一件
沒有
有時(shí)
常常
不會(huì)自己主動(dòng)去開始做某事
沒有
有時(shí)
常常
使玩耍的房間一團(tuán)糟
沒有
有時(shí)
常常
拒絕或很難以接受用不同的方法解決如學(xué)校作業(yè)，朋友交往，家務(wù)雜事中出現(xiàn)的問題(不會(huì)變通)
沒有
有時(shí)
常常
處在新環(huán)境時(shí)心煩意亂
沒有
有時(shí)
常常
會(huì)勃然大怒(突然發(fā)脾氣)
沒有
有時(shí)
常常
盡管沒有效果，仍反復(fù)嘗試用同一方法解決問題(不變通)
沒有
有時(shí)
常常
注意力持續(xù)時(shí)間短
沒有
有時(shí)
常常
即使很樂意，也需要被(其他人)吩咐開始一項(xiàng)任務(wù)(喜歡做的事情也需要?jiǎng)e人提醒開始去做)
沒有
有時(shí)
常常
不把家庭作業(yè)、任務(wù)表、學(xué)習(xí)資料等帶回家
沒有
有時(shí)
常常
計(jì)劃改變時(shí)顯得心煩意亂
沒有
有時(shí)
常常
受更換老師或班級的干擾
沒有
有時(shí)
常常
不檢查作業(yè)中的錯(cuò)誤
沒有
有時(shí)
常常
有好主意但不能用書面形式把它寫下來
沒有
有時(shí)
常常
在玩耍時(shí)或空閑時(shí)，想不出點(diǎn)子來玩(不知道該玩什么,如何玩)
沒有
有時(shí)
常常
難以集中注意力做家務(wù)、學(xué)校功課等
沒有
有時(shí)
常常
不把做今晚的家庭作業(yè)和成績掛鉤(不認(rèn)為只有做好每天的作業(yè)才能以后取得好成績)
沒有
有時(shí)
常常
注意力容易被噪音、活動(dòng)、眼前所見分散
沒有
有時(shí)
常常
容易哭泣
沒有
有時(shí)
常常
犯粗心的錯(cuò)誤
沒有
有時(shí)
常常
忘記交家庭作業(yè)，即使做完了
沒有
有時(shí)
常常
拒絕日常生活、飲食、地點(diǎn)等的改變
沒有
有時(shí)
常常
難以完成步驟多余一步的家務(wù)或任務(wù)(比如整理他自己的房間，收拾書包)
沒有
有時(shí)
常常
無緣無故的感情爆發(fā)(突然大發(fā)脾氣，大哭，大笑)
沒有
有時(shí)
常常
情緒改變頻繁
沒有
有時(shí)
常常
需要大人幫助去堅(jiān)持某項(xiàng)任務(wù)(如作業(yè)，老師布置的除作業(yè)外 的其他事情等)
沒有
有時(shí)
常常
拘泥于細(xì)節(jié)而忽視全局
沒有
有時(shí)
常常
房間亂七八糟
沒有
有時(shí)
常常
難以習(xí)慣新環(huán)境(班級，集體，朋友)
沒有
有事
常常
書寫不工整
沒有
有時(shí)
常常
忘記剛才正在做的事情
沒有
有時(shí)
常常
當(dāng)被派去拿某物時(shí)，忘記該拿什么
沒有
有時(shí)
常常
對于自己的行為如何影響或打擾他人毫不知情
沒有
有時(shí)
常常
有好的想法但不采取行動(dòng)(缺乏貫徹落實(shí))
沒有
有時(shí)
常常
承受不了大的難的任務(wù)
沒有
有時(shí)
常常
難以完成任務(wù)(家務(wù)、家庭作業(yè))
沒有
有時(shí)
常常
比同齡的其他人表現(xiàn)的更野更淘氣(生日聚會(huì)休假等集體活動(dòng))
沒有
有時(shí)
常常
對同一個(gè)問題總是反復(fù)考慮
沒有
有時(shí)
常常
低估完成任務(wù)所需要的時(shí)間
沒有
有時(shí)
常常
妨礙他人(比如在他人工作中打岔，在他人說話時(shí)插話等)
沒有
有時(shí)
常常
無法意識(shí)到自己的行為引起他人的負(fù)性反應(yīng)
沒有
有時(shí)
常常
不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候離開座位
沒有
有時(shí)
常常
比伙伴更容易失控
沒有
有時(shí)
常常
對處境的反應(yīng)比其他的孩子更強(qiáng)烈
沒有
有時(shí)
常常
到最后一刻才開始完成作業(yè)或家務(wù)
沒有
有時(shí)
常常
難以開始做作業(yè)或完成家務(wù)
沒有
有時(shí)
常常
難以組織與朋友之間一起的活動(dòng)
沒有
有時(shí)
常常
說話不經(jīng)過大腦
沒有
有時(shí)
常常
情緒容易受環(huán)境影響
沒有
有時(shí)
常常
不提前計(jì)劃如何完成學(xué)校作業(yè)
沒有
有時(shí)
常常
對自己的優(yōu)勢和弱勢認(rèn)識(shí)不足
沒有
有時(shí)
常常
書面工作組織性差
沒有
有時(shí)
常常
表現(xiàn)太野或“失控”
沒有
有時(shí)
常常
難以讓自己的行動(dòng)停下來
沒有
有時(shí)
常常
如果沒有大人的監(jiān)督時(shí)或會(huì)惹麻煩
沒有
有時(shí)
常常
記憶事物困難，即使是剛過幾分鐘
沒有
有時(shí)
常常
難以為達(dá)到目標(biāo)而實(shí)施行動(dòng)(為了獲得某特殊物品攢錢，為了 取得好成績學(xué)習(xí))
沒有
有時(shí)
常常
近半年說話辦事變得愚笨可笑
沒有
有時(shí)
常常
工作馬虎
沒有
有時(shí)
常常
不主動(dòng)
沒有
有時(shí)
常常
大哭大鬧，但也會(huì)突然停止
沒有
有時(shí)
常常
意識(shí)不到某些行為打擾他人
沒有
有時(shí)
常常
小事情激發(fā)大反應(yīng)
沒有
有時(shí)
常常
不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間交談
沒有
有時(shí)
常常
無論到哪里都會(huì)落下一些東西
沒有
有時(shí)
常常
使得一團(tuán)糟，其他人不得不幫忙收拾
沒有
有時(shí)
常常
極容易心煩意亂
沒有
有時(shí)
常常
常常躺在家里(懶散在家)
沒有
有時(shí)
常常
櫥柜亂七八糟
沒有
有時(shí)
常常
難以排隊(duì)等待
沒有
有時(shí)
常常
丟失午餐飯盒、午餐費(fèi)、許可證件、家庭作業(yè)等
沒有
有時(shí)
常常
找不到衣服、眼鏡、鞋、玩具、書、鉛筆
沒有
有時(shí)
常常
即使知道正確答案也考得很差
沒有
有時(shí)
常常
完成不了長期計(jì)劃
沒有
有時(shí)
常常
必須嚴(yán)格監(jiān)督管理
沒有
有時(shí)
常常
行動(dòng)前從不思考
沒有
有時(shí)
常常
難以從一項(xiàng)活動(dòng)轉(zhuǎn)到另一項(xiàng)活動(dòng)
沒有
有時(shí)
常常
坐立不安
沒有
有時(shí)
常常
沖動(dòng)
沒有
有時(shí)
常常
當(dāng)交談時(shí)不能保持在同一話題
沒有
有時(shí)
常常
迷戀執(zhí)著于某一話題或活動(dòng)
沒有
有時(shí)
常常
反復(fù)說同樣的事情
沒有
有時(shí)
常常
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