陜西省西咸新區(qū)秦漢中學(xué)學(xué)生醫(yī)保等保險(xiǎn)信息統(tǒng)計(jì)

1. 學(xué)生姓名：

2. 學(xué)生班級(jí)：

小一1班小一2班小一3班小一4班小一5班初一1班初一2班初一3班初一4班初一5班初一6班初一7班初一8班初一9班初一10班初一11班初一12班初一13班初一14班初一15班初一16班初一17班初一18班初一19班初一20班初二1班初二2班初二3班初二4班初二5班初二6班初二7班初二8班初二9班初二10班初二11班初二12班初二13班初二14班初二15班初二16班初二17班初二18班初二19班初二20班初三1班初三2班初三3班初三4班初三5班初三6班初三7班初三8班初三9班初三10班初三11班初三12班初三13班初三14班初三15班初三16班初三17班初三18班初三19班初三20班高一1班高一2班高一3班高一4班高一5班高一6班高一7班高一8班高一9班高一10班高一11班高一12班高一13班高一14班高一15班高二1班高二2班高二3班高二4班高二5班高二6班高二7班高二8班高二9班高二10班高二11班高二12班高二13班高二14班高二15班高三1班高三2班高三3班高三4班高三5班高三6班高三7班高三8班高三9班高三10班高三11班高三12班高三13班高三14班高三15班

3. 學(xué)生身份證號(hào)碼:

4. 學(xué)生性別：

5. 學(xué)生監(jiān)護(hù)人姓名：

6. 學(xué)生監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：

7. 作為監(jiān)護(hù)人您是否為孩子購(gòu)買(mǎi)居民醫(yī)保

是否請(qǐng)寫(xiě)出您未給孩子購(gòu)買(mǎi)居民醫(yī)保的原因

8. 您是否為孩子購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)：

是請(qǐng)寫(xiě)成孩子商業(yè)保險(xiǎn)保單號(hào)否

9. 學(xué)生戶籍所在地（即學(xué)生身份證號(hào)碼上的地址）：

10. 學(xué)生現(xiàn)在實(shí)際居住地址：

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷