入院患者個(gè)人基本信息填報(bào)[復(fù)制]
尊敬的患者家屬,您好!為了更好地了解患者目前病情以及出院準(zhǔn)備情況,以便給予患者相應(yīng)的疾病知識(shí)宣教,對(duì)患者有關(guān)疾病狀況、知識(shí)、出院準(zhǔn)備度等進(jìn)行了解,本研究采用匿名調(diào)查方式進(jìn)行,并絕對(duì)保密,請(qǐng)放心填寫!
患者的姓名為
1、患者性別
男
女
2、患者年齡()歲
3、現(xiàn)居住地
4、患者受教育程度是:
文盲
小學(xué)
初中/高中
???本科
研究生及以上
5、宗教信仰
無
有
6、患者職業(yè)
7、患者婚姻狀態(tài)
已婚
未婚
離異
喪偶
8、主要照顧者
9、家庭月收入為
10、患者是否吸煙
是
既往吸煙,現(xiàn)已戒煙
否
11、患者是否飲酒
是
既往飲酒,現(xiàn)已戒酒
否
12、既往跌倒史
無
有
13、既往骨折史
無
有
14、跌倒發(fā)生時(shí)間
15、患者康復(fù)意愿
回家
康復(fù)醫(yī)院
未決定
16、家屬康復(fù)意愿
回家
康復(fù)醫(yī)院
未決定
17、最終康復(fù)去向
回家
康復(fù)醫(yī)院
18、最終選擇回家或康復(fù)醫(yī)院原因
19、您希望接受哪些方面的健康宣教?
骨折相關(guān)知識(shí)
骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)
藥物使用注意事項(xiàng)
飲食注意事項(xiàng)
早期功能鍛煉方法
常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理
居家康復(fù)策略
防跌倒措施
心理護(hù)理
其他
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