克羅恩肛瘺的隨訪問卷

1. 姓名：
2. 你的性別
3. 你的年齡
4. 肛門分泌物
5. 肛門疼痛和活動
6. 肛門病變對性生活的影響
7. 肛周表現(xiàn)
8. 肛門硬解
9.

肛門功能評價(以下情況出現(xiàn)的頻率:0=從不，1=很少，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是)

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
漏固體糞便
漏液體糞便
漏氣體
使用衛(wèi)生墊
生活方式改變
在過去的6-8周里，回想一下你的生活是否因為肛瘺而發(fā)生改變。請回答下面的問題，但不要用太多的時間去糾結(jié)某個選項，你的第一個印象分將會是最準(zhǔn)確的答案。

A部分是關(guān)于瘺管的癥狀，

如果你有多條瘺管，請告訴我們目前最嚴(yán)重的一條瘺管的癥狀，并選出反映事實的選項。
10. A部分
  • 0-從不
  • 1-偶爾
  • 2-每周數(shù)次
  • 3-每日一次
  • 4-每日幾次
1.肛門會因為痿管而感到劇烈疼痛嗎?
2.肛門會因為瘺管而感到隱隱作痛嗎?
3.瘺管有沒有分泌物?
4.痿管周圍的皮膚會因為分泌物而不舒服嗎?
5.瘺管的存在會影響到久坐、久站、甚至是行走嗎?
B部分是關(guān)于瘺管的治療藥物、手術(shù)方式。對個人目前克羅恩病及肛瘺的治療方案，包括治療的藥物、手術(shù)的方式，選出你的觀點并表達(dá)你的看法。
11. B部分
  • 0-強(qiáng)烈反對
  • 1-反對
  • 2-不確定
  • 3-贊同
  • 4-非常贊同
  • 未使用藥物/手術(shù)/引流 請選這里
6.治療該病的內(nèi)科藥物所帶來的副作用使我擔(dān)憂。
7.術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理、局部外觀、愈后疤痕會使我困擾。
8.術(shù)后放置的引流線/引流管/皮筋使我感到疼痛不適、甚至是煩躁。
12. 目前關(guān)于現(xiàn)有的癥狀和/或治療的效果，還有什么想告訴我們的，請表述(如果沒有可以直接跳過):
C部分是關(guān)于瘺管對生活的影響因為瘺管的存在，在過去的6-8周中改變了你曾經(jīng)的生活習(xí)慣和方式，根據(jù)下面問題選出能夠代表你態(tài)度的選項。
13. C部分
  • 0-強(qiáng)烈反對
  • 1-反對
  • 2-不確定
  • 3-贊同
  • 4-強(qiáng)烈贊同
10.影響休息，甚至是睡眠質(zhì)量。
11.避免與他人有過多的接觸(比如擁抱、坐在一起等等)。
12.影響性活動。
13.影響社交活動(如會見朋友、參加聚會等等)。
14.影響運(yùn)動(如游泳、騎車、跑步等等)。
15.影響交通方式的選擇（如開車、坐火車、飛機(jī)等）
16.因患有克羅恩病且有肛瘺而感到尷尬，甚至是難堪。
17.擔(dān)心因為患有克羅恩病和肛痿而受到他人異樣的目光。
18.工作崗位和/或?qū)W習(xí)成績因此受到影響。
19.考慮到醫(yī)療費(fèi)用所帶來經(jīng)濟(jì)的壓力。
20.在外面擔(dān)心找不到衛(wèi)生間。
21.因為瘺管的存在只去干凈的隔間和/或擁有清潔設(shè)施的衛(wèi)生間。
22.外出時要帶上濕紙巾方便清潔以及新的內(nèi)褲備用。
23.瘺管的分泌物會污染內(nèi)褲。
24.擔(dān)心瘺管分泌物的氣味會被周圍的人聞到。
25.因為該病而感到焦慮、沮喪、消沉，甚至是絕望。
26.擔(dān)心瘺管會一直不愈合。
27.害怕有一天會因為瘺管久不閉合而喪失肛門功能，最終需要造口解決。
28.害怕目前臨時性的造口會因為瘺管的長期存在而變?yōu)橛谰眯缘脑炜凇?/div>
14. 請問當(dāng)前是否有臨時性的造口:
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