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社區(qū)居民口腔健康衛(wèi)生服務(wù)需要與需求調(diào)查
尊敬的居民朋友：
您好！為了了解社區(qū)居民對口腔健康衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高社區(qū)口腔健康服務(wù)水平，我們特進(jìn)行此次調(diào)查。您的回答將對我們的研究提供重要的參考依據(jù)，請您根據(jù)實(shí)際情況作答。問卷采用單選、多選和簡答三種題型，大約需要 5-10 分鐘完成。我們將對您的信息嚴(yán)格保密。
您的性別是
男
女
您的年齡是
18歲以下
18~30
31~45
46~60
60歲以上
您目前患有哪些慢性病
高血壓
糖尿病
心臟病
慢阻肺
其他
您的受教育程度是
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
本科/大專
碩士及以上
您的家庭月收入水平
＜1000
1000~3000
3000~5000
＞5000
您的職業(yè)情況
在職
退休
其他
您目前居住方式
夫妻單獨(dú)居住
夫妻同子女居住
獨(dú)居
喪偶與子女居住
您的主要經(jīng)濟(jì)來源
政府或社會(huì)資助
子女給生活費(fèi)
退休金/養(yǎng)老金
經(jīng)營性收入
您認(rèn)為自己口腔健康狀況如何
非常好
較好
一般
較差
非常差
您對自己牙齒顏色是否滿意
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
您覺得自己牙齒排列整齊度如何
非常整齊
比較整齊
有點(diǎn)不整齊
很不整齊
非常錯(cuò)亂
您是否有牙齒松動(dòng)、脫落的情況?
A.有很多
B.有一些
C.很少
D.沒有
您認(rèn)為口腔健康對您的生活質(zhì)量影響程度如何?
A.非常大
B.較大
C.一般
D.較小
E.幾乎沒有影響
您覺得自己咀嚼食物是否輕松有力?
A非常輕松
B.比較輕松
C.有點(diǎn)吃力
D.很吃力
E.無法咀嚼
您感覺說話時(shí)是否會(huì)因口腔問題而發(fā)音不清?
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
您是否有以下口腔問題?
A.齲齒(蛀牙)
B.牙周炎
C.口腔潰瘍
D.牙齒敏感
E.牙齒畸形
F.其他(請注明)
您上次看牙醫(yī)是什么時(shí)候?
A.1個(gè)月內(nèi)
B.1-3個(gè)月
C.3-6個(gè)月
D.6個(gè)月-1年
E.1年以上
F.從未看過
您認(rèn)為口腔健康對全身健康重要嗎?
A.非常重要
B.重要
C.一般
D.不重要
E.非常不重要
您每天刷牙習(xí)慣次數(shù)?
A.一次
B.兩次
C.三次及以上
您每次刷牙時(shí)間?
A.1分鐘以內(nèi)
B.1-2分鐘
C.2-3分鐘
D.3
分鐘以上
您常使用以下哪些口腔清潔用品?
A.普通牙刷
B.電動(dòng)牙刷
C.牙線
D.其他
您對口腔健康知識(shí)的了解程度如何?
A.非常了解
B.比較了解
C.了解一些
D.不太了解
E.完全不了解
您是否因?yàn)槁圆《霈F(xiàn)過口腔問題(如口干、口腔潰瘍等)?
A.經(jīng)常出現(xiàn)
B.偶爾出現(xiàn)
C.很少出現(xiàn)
D.從未出現(xiàn)
如果您有口腔問題，您會(huì)如何處理?
A.立即去看牙醫(yī)
B.先觀察一段時(shí)間，嚴(yán)重了再去看
C.自行買藥治療
D.不管它，等它自己好。
如果社區(qū)提供免費(fèi)的口腔檢查，您會(huì)參加嗎?
A.一定會(huì)
B.可能會(huì)
C.不確定
D.可能不會(huì)
E.一定不會(huì)
您希望社區(qū)提供哪些口腔衛(wèi)生服務(wù)?
A.口腔健康講座
B.免費(fèi)口腔檢查
C.口腔疾病治療優(yōu)惠
D.兒童口腔保健服務(wù)
E.特殊口腔護(hù)理指導(dǎo)
F.其他(請注明)
您對社區(qū)口腔衛(wèi)生服務(wù)的滿意度如何?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意(具體原因：服務(wù)種類少、服務(wù)質(zhì)量不高、醫(yī)生水平不夠、就診環(huán)境差、其他)
如果口腔治療費(fèi)用較高，您是否會(huì)考慮進(jìn)行治療?
A.一定會(huì)
B.可能會(huì)
C.看情況
D.可能不會(huì)
E.一定不會(huì)
您認(rèn)為可以接受的口腔治療費(fèi)用范圍是（ ）~（ ）
您擔(dān)心口腔治療可能帶來的疼痛嗎?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D..不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
在決定是否進(jìn)行口腔治療時(shí)，您主要會(huì)考慮哪些因素?
A.治療效果
B.治療費(fèi)用
C.治療時(shí)間
D.醫(yī)生建議
E.家人意見
F.其他(請注明)
您害怕口腔治療中的器械聲音嗎?
A.非常害怕
B.比較害怕
C.有點(diǎn)害怕
D.不太害怕
E.完全不害怕
您擔(dān)心口腔治療后效果不能達(dá)到預(yù)期嗎?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D.不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
您是否擔(dān)心口腔治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D.不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
如果您有慢性疾病，您是否擔(dān)心口腔治療會(huì)與慢性疾病的治療產(chǎn)生沖突?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D.不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
您擔(dān)心遇到不專業(yè)的口腔醫(yī)生嗎?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D.不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
您是否擔(dān)心口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生條件不好?
A.非常擔(dān)心
B.比較擔(dān)心
C.有點(diǎn)擔(dān)心
D.不太擔(dān)心
E.完全不擔(dān)心
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