建立居民健康檔案【復(fù)制】

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)文件記錄。

居民建立健康檔案后能免費(fèi)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)或者衛(wèi)生院每年對(duì)建立檔案的各類重點(diǎn)人群進(jìn)行年度體檢，對(duì)體檢有異常的患者給予健康指導(dǎo)，定期隨訪，為社區(qū)居民的健康保駕護(hù)航，只有建立了國(guó)家居民健康檔案國(guó)家更多的補(bǔ)助、保健、體檢、上級(jí)轉(zhuǎn)診政策、醫(yī)療報(bào)銷政策的落實(shí)才能有更好的保障。

1. 學(xué)生姓名：

2. 學(xué)生身份證號(hào)

3. 目前就讀學(xué)校

首都師范大學(xué)青島城陽(yáng)附屬學(xué)校上馬中心小學(xué)城陽(yáng)第六中學(xué)青島培文實(shí)驗(yàn)學(xué)校城陽(yáng)第三高級(jí)中學(xué)城陽(yáng)實(shí)驗(yàn)高中

4. 現(xiàn)就讀班級(jí)

年級(jí)
班級(jí)

5. 民族

6. 聯(lián)系人姓名：

7. 請(qǐng)輸入聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)碼：

8. 聯(lián)系人與學(xué)生的關(guān)系

父子（女）母子（女）姐弟（妹）祖父（母）外祖父（母）其他關(guān)系（請(qǐng)說(shuō)明）：

9. 目前最高學(xué)歷：

高中初中小學(xué)

10. 學(xué)生ABO血型

A型B型O型AB型不詳

11. 學(xué)生RH血型

RH陰性RH陽(yáng)性不詳

12. 學(xué)生戶籍省市區(qū):

13. 學(xué)生戶籍具體詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

14. 學(xué)生目前居住詳細(xì)地址

同戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址一致與戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址不一致

15. 學(xué)生目前居住省市區(qū):

16. 請(qǐng)具體填寫(xiě)目前居住詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

17. 目前居住情況分類說(shuō)明

一直長(zhǎng)期居住暫時(shí)居住》6個(gè)月暫時(shí)居?。?個(gè)月其他情況說(shuō)明

18. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他

19. 有無(wú)藥物過(guò)敏史

無(wú)有

20. 過(guò)敏藥物說(shuō)明

青霉素磺胺鏈霉素其他

21. 有無(wú)疾病史

無(wú)有

22. 既往疾病史的數(shù)量

1種2種3種4種

23. 1種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史名稱
確診時(shí)間

24. 2種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

25. 3種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

26. 4種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史4名稱
疾病史4確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

27. 有無(wú)手術(shù)史

無(wú)有

28. 既往手術(shù)史次數(shù)

1次2次3次4次

29. 1次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史名稱
手術(shù)進(jìn)行日期

30. 2次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期

31. 3次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期

32. 4次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期
手術(shù)史4名稱
手術(shù)史4進(jìn)行日期

33. 有無(wú)外傷史（后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷）

無(wú)有

34. 既往外傷史次數(shù)

1次2次3次4次

35. 1次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期

36. 2次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期

37. 3次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期

38. 4次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期
外傷史4名稱
外傷史4發(fā)生日期

39. 有無(wú)輸血史

無(wú)有

40. 既往輸血史次數(shù)

1次2次3次4次

41. 1次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期

42. 2次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期

43. 3次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期

44. 4次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期
輸血史原因4
輸血史4發(fā)生日期

45. 有無(wú)家族史

無(wú)有

46. 家族關(guān)系：

父親母親兄弟姐妹子女祖父母（外）祖父母

47. 家族史疾病名稱

高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他：

48. 殘疾情況：

無(wú)殘疾視力殘疾聽(tīng)力殘疾言語(yǔ)殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾其他殘疾

49. 為倡導(dǎo)和推進(jìn)文明健康生活方式，上馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托中小學(xué)生健康查體服務(wù)，開(kāi)展“健康管理體重，全家總動(dòng)員”行動(dòng)，希望父母填寫(xiě)自身健康狀況，我們會(huì)進(jìn)行體重?cái)?shù)據(jù)分析，對(duì)您進(jìn)行健康指導(dǎo)。

全家總動(dòng)員-父親信息全家總動(dòng)員-母親信息全家總動(dòng)員-暫時(shí)不需要，謝謝理解。（結(jié)束問(wèn)卷）全家總動(dòng)員-已經(jīng)在其中一個(gè)孩子信息中填寫(xiě)（結(jié)束問(wèn)卷）

50. 父親姓名：

51. 父親身份證號(hào)

52. 現(xiàn)從事職業(yè)：

農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人無(wú)職業(yè)軍人不便分類的其他從業(yè)人員其他

53. 父親目前最高學(xué)歷：

研究生大學(xué)本科大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校中等專業(yè)學(xué)校技工學(xué)校高中初中小學(xué)文盲或半文盲其它

54. 婚姻狀況

已婚未婚喪偶離婚未說(shuō)明的婚姻狀況

55. 父親ABO血型

A型B型O型AB型不詳

56. 父親RH血型

RH陰性RH陽(yáng)性不詳

57. 父親戶籍省市區(qū):

58. 父親戶籍具體詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

59. 父親目前居住詳細(xì)地址

同戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址一致與戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址不一致

60. 父親目前居住省市區(qū):

61. 請(qǐng)具體填寫(xiě)目前居住詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

62. 目前居住情況分類說(shuō)明

一直長(zhǎng)期居住暫時(shí)居住》6個(gè)月暫時(shí)居?。?個(gè)月其他情況說(shuō)明

63. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他

64. 有無(wú)藥物過(guò)敏史

無(wú)有

65. 過(guò)敏藥物說(shuō)明

青霉素磺胺鏈霉素其他

66. 有無(wú)疾病史

無(wú)有

67. 既往疾病史的數(shù)量

1種2種3種4種

68. 1種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史名稱
確診時(shí)間

69. 2種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

70. 3種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

71. 4種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史4名稱
疾病史4確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

72. 有無(wú)手術(shù)史

無(wú)有

73. 既往手術(shù)史次數(shù)

1次2次3次4次

74. 1次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史名稱
手術(shù)進(jìn)行日期

75. 2次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期

76. 3次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期

77. 4次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期
手術(shù)史4名稱
手術(shù)史4進(jìn)行日期

78. 有無(wú)外傷史（后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷）

無(wú)有

79. 既往外傷史次數(shù)

1次2次3次4次

80. 1次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期

81. 2次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期

82. 3次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期

83. 4次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期
外傷史4名稱
外傷史4發(fā)生日期

84. 有無(wú)輸血史

無(wú)有

85. 既往輸血史次數(shù)

1次2次3次4次

86. 1次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期

87. 2次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期

88. 3次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期

89. 4次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期
輸血史原因4
輸血史4發(fā)生日期

90. 有無(wú)家族史

無(wú)有

91. 家族關(guān)系：

父親母親兄弟姐妹子女祖父母（外）祖父母

92. 家族史疾病名稱

高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他：

93. 殘疾情況：

無(wú)殘疾視力殘疾聽(tīng)力殘疾言語(yǔ)殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾其他殘疾

94. 去年或者今年有無(wú)進(jìn)行過(guò)健康體檢？

無(wú)有

95. 近期健康體檢時(shí)間

96. 近期健康體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱？

97. 身高：（cm）

98. 體重：（KG）

99. 血壓情況：

近一年測(cè)量過(guò)血壓近一年測(cè)量過(guò)血壓正常，但是不記得具體數(shù)值一直不清楚血壓情況

100. 鍛煉頻率

每天每周一次以上偶爾不鍛煉

101. 鍛煉方式：

散步慢跑太極拳廣場(chǎng)舞其他

102. 鍛煉堅(jiān)持時(shí)間（年）

103. 飲食習(xí)慣

葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖

104. 目前吸煙狀況

從不吸煙已戒煙吸煙

105. 日吸煙量（支）（如已戒煙，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)之前的日吸煙量）

106. 戒煙年齡（歲）

107. 飲酒頻率

從不偶爾經(jīng)常每天已戒酒

108. 日飲酒量（兩）（如已戒酒，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)之前的日飲酒量）

109. 飲酒種類

白酒紅酒啤酒黃酒其他

110. 戒酒年齡（歲）

111. 口腔目前狀況

正常缺齒齲齒義齒

112. 缺齒的位置及數(shù)量描述：

左上缺齒右上缺齒左下缺齒右下缺齒

113. 齲齒的位置及數(shù)量描述：

左上齲齒右上齲齒左下齲齒右下齲齒

114. 義齒的位置及數(shù)量描述：（安裝了幾顆義齒）

左上義齒右上義齒左下義齒右下義齒

115. 是否佩戴眼鏡

是否

116. 母親姓名：

117. 母親居民身份證號(hào)：

118. 民族

119. 母親手機(jī)號(hào)碼：

120. 現(xiàn)從事職業(yè)：

121. 目前最高學(xué)歷：

研究生大學(xué)本科大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校中等專業(yè)學(xué)校技工學(xué)校高中初中小學(xué)文盲或半文盲其它

122. 婚姻狀況

已婚未婚喪偶離婚未說(shuō)明的婚姻狀況

123. 母親ABO血型

A型B型O型AB型不詳

124. 母親RH血型

RH陰性RH陽(yáng)性不詳

125. 母親戶籍省市區(qū):

126. 母親戶籍具體詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

127. 居民目前居住詳細(xì)地址

同戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址一致與戶籍省市區(qū)及詳細(xì)地址不一致

128. 居民目前居住省市區(qū):

129. 請(qǐng)具體填寫(xiě)目前居住詳細(xì)地址

戶籍街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
戶籍小區(qū)（或村委會(huì)）
戶籍門(mén)牌號(hào)

130. 目前居住情況分類說(shuō)明

一直長(zhǎng)期居住暫時(shí)居住》6個(gè)月暫時(shí)居?。?個(gè)月其他情況說(shuō)明

131. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他

132. 有無(wú)藥物過(guò)敏史

無(wú)有

133. 過(guò)敏藥物說(shuō)明

青霉素磺胺鏈霉素其他

134. 有無(wú)疾病史

無(wú)有

135. 既往疾病史的數(shù)量

1種2種3種4種

136. 1種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史名稱
確診時(shí)間

137. 2種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

138. 3種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

139. 4種疾病史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

疾病史1名稱
疾病史1確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史2名稱
疾病史2確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史3名稱
疾病史3確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）
疾病史4名稱
疾病史4確診時(shí)間(填寫(xiě)日期格式：年+月+日）

140. 有無(wú)手術(shù)史

無(wú)有

141. 既往手術(shù)史次數(shù)

1次2次3次4次

142. 1次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史名稱
手術(shù)進(jìn)行日期

143. 2次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期

144. 3次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期

145. 4次手術(shù)史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

手術(shù)史1名稱
手術(shù)史1進(jìn)行日期
手術(shù)史2名稱
手術(shù)史2進(jìn)行日期
手術(shù)史3名稱
手術(shù)史3進(jìn)行日期
手術(shù)史4名稱
手術(shù)史4進(jìn)行日期

146. 有無(wú)外傷史（后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷）

無(wú)有

147. 既往外傷史次數(shù)

1次2次3次4次

148. 1次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期

149. 2次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期

150. 3次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期

151. 4次外傷史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

外傷史1名稱
外傷史1發(fā)生日期
外傷史2名稱
外傷史2發(fā)生日期
外傷史3名稱
外傷史3發(fā)生日期
外傷史4名稱
外傷史4發(fā)生日期

152. 有無(wú)輸血史

無(wú)有

153. 既往輸血史次數(shù)

1次2次3次4次

154. 1次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期

155. 2次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期

156. 3次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期

157. 4次輸血史請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)情況

輸血史原因1
輸血史1發(fā)生日期
輸血史原因2
輸血史2發(fā)生日期
輸血史原因3
輸血史3發(fā)生日期
輸血史原因4
輸血史4發(fā)生日期

158. 有無(wú)家族史

無(wú)有

159. 家族關(guān)系：

父親母親兄弟姐妹子女祖父母（外）祖父母

160. 家族史疾病名稱

高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他：

161. 殘疾情況：

無(wú)殘疾視力殘疾聽(tīng)力殘疾言語(yǔ)殘疾肢體殘疾智力殘疾精神殘疾其他殘疾

162. 去年或者今年有無(wú)進(jìn)行過(guò)健康體檢？

無(wú)有

163. 近期健康體檢時(shí)間

164. 近期健康體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱？

165. 身高：（cm）

166. 體重：（KG）

167. 血壓情況：

近一年測(cè)量過(guò)血壓近一年測(cè)量過(guò)血壓正常，但是不記得具體數(shù)值一直不清楚血壓情況

168. 鍛煉頻率

每天每周一次以上偶爾不鍛煉

169. 鍛煉方式：

散步慢跑太極拳廣場(chǎng)舞其他

170. 鍛煉堅(jiān)持時(shí)間（年）

171. 飲食習(xí)慣

葷素均衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖

172. 目前吸煙狀況

從不吸煙已戒煙吸煙

173. 日吸煙量（支）（如已戒煙，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)之前的日吸煙量）

174. 戒煙年齡（歲）

175. 飲酒頻率

從不偶爾經(jīng)常每天已戒酒

176. 日飲酒量（兩）（如已戒酒，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)之前的日飲酒量）

177. 飲酒種類

白酒紅酒啤酒黃酒其他

178. 戒酒年齡（歲）

179. 口腔目前狀況

正常缺齒齲齒義齒

180. 缺齒的位置及數(shù)量描述：

左上缺齒右上缺齒左下缺齒右下缺齒

181. 齲齒的位置及數(shù)量描述：

左上齲齒右上齲齒左下齲齒右下齲齒

182. 義齒的位置及數(shù)量描述：（安裝了幾顆義齒）

左上義齒右上義齒左下義齒右下義齒

183. 是否佩戴眼鏡

是否

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