病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

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1、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，患者的基本信息應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

姓名、性別、年齡住址、電話病史、過(guò)敏史以上所有

2、在病歷中，主訴應(yīng)如何書(shū)寫(xiě)？

簡(jiǎn)潔明了詳細(xì)描述使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)只寫(xiě)癥狀

3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循哪些原則？

真實(shí)、準(zhǔn)確簡(jiǎn)潔、完整及時(shí)、規(guī)范以上所有

4、病歷中，體格檢查的內(nèi)容應(yīng)包括哪些？

生命體征各系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以上所有

5、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求是？

及時(shí)記錄隨意記錄每周更新每月更新

6、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，使用的語(yǔ)言應(yīng)是？

專業(yè)術(shù)語(yǔ)通俗易懂古文外語(yǔ)

7、病歷中，醫(yī)生的簽名應(yīng)包含哪些信息？

姓名、職稱日期、科室聯(lián)系方式以上所有

8、在病歷中，患者的病史應(yīng)包括哪些方面？

既往史家族史個(gè)人史以上所有

9、病歷的保密原則是？

只有醫(yī)生能看患者可以隨意查看任何人都可以查看需要患者同意

10、病歷書(shū)寫(xiě)的格式要求是？

規(guī)范統(tǒng)一隨意多樣化不需要格式

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