高血壓患者服藥依從性及健康生活方式調(diào)查問卷[復制]

1.您的年齡

2.您的性別

3.您的婚姻狀況

4.您的文化程度

5.您的居住地

6.您的職業(yè)

7.您的家庭情況

8.您的個人月收入

9.您的醫(yī)療費用支付方式

10.您是否定期體檢

11.您的吸煙情況

12.您的飲酒狀況

13.您進行體育鍛煉的頻率

14.您多久監(jiān)測一次血壓

15.您是否有高血壓家族史

16.您的高血壓病程

17.您的服藥種類

18.您的服藥頻率

19.您是否了解高血壓的相關(guān)疾病知識

20.您是否發(fā)生過藥物不良反應

健康促進生活方式量表
指導語：本問卷包含了對您現(xiàn)在的生活方式或個人習慣的敘述。以下每一個敘述都有4個可能的選擇。請您根據(jù)自己的真實情形選擇一個最能代表您個人生活習慣答案。
1.對生命充滿熱忱及樂觀
2.覺得自己是朝著積極的方向成長
3.欣賞自己
4.知道生命中哪些是重要的
5.知道生活中壓力的來源
6.每天都是充滿樂趣和挑戰(zhàn)的
7.知道自己的優(yōu)缺點
8.重視自己的成就
9.與親近的人討論個人問題
10.參加有人指導的運動課程或活動
11.參加健康保健的教育課程或活動
12.每周至少有三次劇烈運動
13.和健康專業(yè)人員討論與自我健康照顧
14.每周至少做三次伸展操
15.運動時會測量自己的脈搏
16.定期做身體檢查并知道結(jié)果
17.每月至少一次仔細檢視自己的身體
18.閱讀有關(guān)健康促進的雜志
19.每日三餐時間和量都正常
20.每天吃早餐
21.每天吃含有五大類營養(yǎng)素的食物
22.每天食用富含纖維素的食物
23.工作時注意輻射保護
24.遵守交通規(guī)則
25.保護皮膚避免陽光照射
26.以建設(shè)性的方式表達自己的感受
27.工作后不將工作服穿回家
28.工作中經(jīng)常洗手或戴手套以避免接觸感染性物質(zhì)
29.工作中注意采取正確姿勢
30.會找時間和好朋友相處
31.和我關(guān)心的人保持聯(lián)絡(luò)
32.適當?shù)匕才判菁俸吐糜?/legend>
33.維持有實質(zhì)及有用的人際關(guān)系
34.和親近的人保持聯(lián)系
35.每天睡足6-8小時
36.每天找一些時間放松自己
以下是Morisky藥物依從性量表（MMAS-8），請您根據(jù)自己的實際情況填寫。
1.您是否有時忘記服藥?
2.在過去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天您忘記服藥?
3.治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?
4.當您外出旅游或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物?
5.昨天您服用藥物了嗎?
6.當您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥?
7.您是否覺得要堅持治療計劃有困難?
8.您覺得要記起按時按量服藥很難嗎?
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