乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量及影響因素調(diào)查問(wèn)卷

一、背景調(diào)查
您的性別：
? 男
? 女
您的年齡：
? 25-34歲
? 35-44歲
? 45-54歲
? 55-64歲
? 65歲及以上
您的婚姻狀況：
? 未婚
? 已婚
? 離異
? 喪偶
您的學(xué)歷：
? 小學(xué)及以下
? 初中
? 高中/中專
? 大專
? 本科及以上
您的職業(yè)：
? 農(nóng)民
? 工人
? 白領(lǐng)/職員
? 自由職業(yè)
? 退休
? 其他
您的醫(yī)療保障情況：
? 有醫(yī)保
? 無(wú)醫(yī)保
二、生存質(zhì)量調(diào)查
您的總體健康狀況如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的日?；顒?dòng)能力如何？
? 完全正常
? 基本正常，但有些受限
? 受限較大，需要幫助
? 完全受限，不能自理
您的情緒狀態(tài)如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的社會(huì)活動(dòng)情況如何？
? 正常參加各種社會(huì)活動(dòng)
? 偶爾參加社會(huì)活動(dòng)
? 很少參加社會(huì)活動(dòng)
? 完全不參加社會(huì)活動(dòng)
三、影響因素調(diào)查
您的乳腺癌臨床分期：
? 0期
? I期
? II期
? III期
? IV期
您的手術(shù)方式：
? 保乳手術(shù)
? 根治性乳房切除術(shù)
? 其他
您的術(shù)后治療情況：
? 化療
? 放療
? 內(nèi)分泌治療
? 靶向治療
? 無(wú)后續(xù)治療
您的術(shù)后康復(fù)情況：
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您是否感到抑郁或焦慮？
? 是
? 否
您是否接受過(guò)心理輔導(dǎo)？
? 是
? 否
您的社會(huì)支持情況如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的工作壓力如何？
? 沒(méi)有壓力
? 壓力較小
? 壓力適中
? 壓力較大
? 壓力非常大
您對(duì)術(shù)后生活的滿意度如何？
? 非常滿意
? 滿意
? 一般
? 不滿意
? 非常不滿意
四、開(kāi)放性問(wèn)題（可選）
您認(rèn)為哪些因素對(duì)您的術(shù)后生存質(zhì)量影響最大？
您對(duì)提高乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量有何建議？
非常感謝您的參與和支持！您的回答對(duì)我們非常重要，將幫助我們更好地了解乳腺癌術(shù)后患者的需求，并制定有效的干預(yù)措施。祝您身體健康，生活愉快！
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