關(guān)于農(nóng)村居民選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式意愿及影響因素調(diào)查問卷【復(fù)制】

尊敬的先生/女士：
您好！首先衷心地感謝您能夠參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查采用無記名的方式，僅用于統(tǒng)計(jì)意義上的數(shù)據(jù)分析，僅限于學(xué)術(shù)研究，您只需要根據(jù)自己的實(shí)際情況在所選項(xiàng)打“√”即可。再次您的支持和協(xié)助！

1. 請問您的性別

A 男B 女

2. 請問您的年齡

A 55-59B 60-69C 70-79D 80及以上

3. 您的受教育情況

A 沒受過教育B 小學(xué)C 初中D 高中E 大學(xué)及以上

4. 您目前的婚姻狀況

A 單身B 已婚有配偶C 離異D 再婚有配偶E 喪偶

5. 您目前的居住狀況

A 獨(dú)居B 與配偶居住C 與子女居住D入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)E 其他

6. 您的子女?dāng)?shù)量

A 0B 1C 2D 3個(gè)及以上

7. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源

A 自己積蓄B 子女供給C 政府補(bǔ)貼D 其他收入

8. 您的月平均收入

A 1000以下B 1000-2000C 2000-3000D 3000以上

9. 您目前的健康狀況

A 非常好B 良好C 偶爾有疾病D 長期受疾病困擾

10. 您目前在生活中的自理狀況

A 生活完全自理B 生活基本自理C 生活半自理D 生活無法自理

11. 在此之前，您是否聽說和了解過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式

A 從未聽說B 聽過但不了解C 基本了解D 非常清楚

12. 您所知曉的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否有提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

A 有，且多家提供B 有，但少數(shù)提供C 沒有任何一家提供D不清楚

13. 您是否能夠接受家庭養(yǎng)老以外的養(yǎng)老模式

A 完全能夠接受B 能接受C 不確定D 不接受E 完全不接受

14. 您能接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的每月費(fèi)用是

A 1000元以下B 1000元-1500元C 1500元-2000元D 2000元以上

15. 子女對您選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的態(tài)度

A 非常贊成B 贊成C 無所謂D 不贊成E 非常不贊成

16. 您對您現(xiàn)在的養(yǎng)老模式滿意么

A 非常滿意B 滿意C 一般D 不滿意E 非常不滿意

17. 您是否會(huì)選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式

A 是B 否

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