農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老參與意愿調(diào)查問卷

感謝您填寫這份問卷！

本問卷旨在了解您對互助養(yǎng)老的了解程度及參與意愿，本問卷采取不記名作答，請您根據(jù)自身情況如實填寫，本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，對您填寫的內(nèi)容我們將嚴(yán)格保密，請放心填寫，感謝您的配合！

調(diào)研地點(diǎn)(XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX村）：

一、個體特征

1.您的年齡為？

A、60-69歲B、70-79歲C、80歲及以上

2.您的性別是?

A、男B、女

3.您的身體狀況?

A、很差（需要經(jīng)常住院治療）B、一般（偶爾需要治療）C、很好（幾乎不需要治療）

4.您的自理能力?

A、不能自理B、基本能自理C、完全能自理

5.您的文化程度是?

A、小學(xué)及以下B、初中C、中?；蚋咧?/label>D、大專及以上

6.您的收入主要來源為?

A、勞動收入B、養(yǎng)老金C、子女贍養(yǎng)D、政府生活保障E、其他

7.您的年均收入大約是多少?

A、5000元及以下B、5001~8000元C、8001~10000元D、10001元及以上

8.您平均每月的支出約為?

A、200元以下B、200-500元C、500-800元D、800元以上

二、家庭特征

9.您的婚姻狀況?

A、已婚B、喪偶C、離婚D、未婚

10.您的子女?dāng)?shù)量為?

A、0 個B、1~3 個C、4 個及以上

11.您目前的居住方式?

A、獨(dú)居B、與配偶同住C、與子女或?qū)O輩同住D、其他

12.子女探望您的頻率如何?

A、每年 1-3 次（逢年過節(jié)會來）B、每季度 1-3 次C、每月 1-3 次D、每周 1-3 次E、每天 1-3 次

三、行為認(rèn)知特征

13.您是否感覺到孤獨(dú)?

A、完全不孤獨(dú)B、不太孤獨(dú)C、一般D、比較孤獨(dú)E、非常孤獨(dú)

14.您是否贊同“養(yǎng)兒防老”說法?

A、非常不贊同B、不太贊同C、一般D、比較贊同E、非常贊同

15.您認(rèn)為最好的養(yǎng)老方式是?

A、居家養(yǎng)老B、養(yǎng)老院、敬老院養(yǎng)老C、互助養(yǎng)老

16.您對自身的養(yǎng)老現(xiàn)狀滿意程度?

A、非常不滿意B、不太滿意C、一般D、比較滿意E、非常滿意

17.您在養(yǎng)老方面主要的擔(dān)憂是什么?（可多選）

A、看病困難，藥費(fèi)高昂B、經(jīng)濟(jì)收入低C、生活無法自理，沒人照顧D、感到孤獨(dú)，沒人陪伴聊天E、其他

18.您聽說過或了解互助養(yǎng)老嗎?

A、沒聽過B、聽過，但不是很了解C、比較了解D、非常了解

19.您對通過老人之間互助實現(xiàn)養(yǎng)老的認(rèn)同程度如何?

A、不認(rèn)同，缺乏可靠性B、一定程度上認(rèn)同C、非常認(rèn)同

四、社會支持特征

20.您跟街坊鄰居的關(guān)系融洽嗎?

A、不融洽B、不太融洽C、一般D、比較融洽E、非常融洽

21.您所在的村組織老年活動的頻率?

A.從不組織B.偶爾組織C.經(jīng)常組織

22.您參加所在村組織的老年活動的頻率?

A.從不參加B.很少參加C.經(jīng)常參加

23.政府（村委會）在日常生活中，關(guān)懷您的生活起居嗎?

A、向來不管不問B、過年過節(jié)時有人看望C、在有需求時，能有人及時幫忙D、有專員經(jīng)常來看望

24.假設(shè)您在生活中遇到困難，您會向誰求助?

A.子女B.親朋好友C.鄰居D.村委會工作人員

25.您村里有哪些老年活動設(shè)施嗎?

A、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)室B、娛樂室C、健身器材D、文化廣場E、其他

26.您對村里提供的老年活動設(shè)施滿意嗎?

A、非常不滿意B、不太滿意C、一般D、比較滿意E、十分滿意

五、農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老參與意愿

27.您所在的村里是否建有農(nóng)村互助養(yǎng)老之家?

A、是B、否

28.如果有需要，您是否愿意成為互助養(yǎng)老的受助者?(如果選擇A愿意請繼續(xù)回答，選擇B不愿意直接跳到第31題)

A、愿意B、不愿意

29.您愿意成為互助養(yǎng)老的受助者的原因有哪些?（可多選）

A、家人無法照顧B、子女支持C、互助養(yǎng)老服務(wù)周到，生活舒適便利D、有同齡人陪伴，不孤單E、其他

30.在養(yǎng)老生活中，您認(rèn)為您最需要的是哪類養(yǎng)老服務(wù)?

A、生活照料類B、醫(yī)療保健類C、精神文化類D、法律維權(quán)支持類

31.如果您不愿意，是因為?（可多選）

A、有子女在，不需要B、不自在，不習(xí)慣C、條件不完善，服務(wù)水平低D、選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（比如敬老院、療養(yǎng)院等）E、還年輕，生活可以自理

32.您愿意成為農(nóng)村互助養(yǎng)老中的施助者（為其他老人提供服務(wù)的一方）嗎? (如果選擇A愿意請繼續(xù)回答，選擇B不愿意直接跳到第36題)

A、愿意B、不愿意

33.如果您愿意成為農(nóng)村互助養(yǎng)老中的施助者，是因為?（可多選）

A、可以幫助有需要的老人，實現(xiàn)人生價值B、消磨空閑時間C、結(jié)交同輩好友D、期望以后可以享受同等服務(wù)E、其他

34.您愿意多久提供一次服務(wù)?

A、每年 1-3 次B、每季度 1-3 次C、每月 1-3 次D、每周 1-3 次E、每天 1-3 次

35.您希望提供出去的服務(wù)得到怎樣的回報?

A、不求回報，無償奉獻(xiàn)B、同樣的服務(wù)C、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

36.如果您不愿意為農(nóng)村互助養(yǎng)老中的施助者，是因為?

A、不愿意照顧別人B、能力有限（照顧不了或擔(dān)心照顧不好）C、擔(dān)心以后難以享受同等服務(wù)D、沒有時間E、其他

37.您認(rèn)為在互助養(yǎng)老中，村里最應(yīng)該做的事是?

A、培養(yǎng)專業(yè)化的服務(wù)隊伍B、定期舉辦老年健康知識講座C、定期舉辦針對老年人的文化娛樂活動（比如廣場舞、唱歌比賽）D、完善服務(wù)量化的標(biāo)準(zhǔn)E、完善服務(wù)激勵機(jī)制（對提供服務(wù)者采取獎勵措施）

38.您認(rèn)為在互助養(yǎng)老中，政府最應(yīng)該做的事是?

A、完善服務(wù)設(shè)施B、資金支持C、制度保障D、人才培養(yǎng)E、調(diào)動社會資源，支持互助養(yǎng)老

39.您認(rèn)為在互助養(yǎng)老中，社會最應(yīng)該做的事是?

A、擴(kuò)大宣傳B、資金投入（比如義拍、義賣、捐贈等）C、培養(yǎng)志愿服務(wù)隊伍D、其他

40.您認(rèn)為互助養(yǎng)老服務(wù)將來應(yīng)該依靠什么來推動?

A、無償奉獻(xiàn)精神B、精神獎勵（給予實名表揚(yáng)、榮譽(yù)稱號、榮譽(yù)證書等）C、時間儲蓄D、物質(zhì)獎勵（現(xiàn)金、商品等）E、精神獎勵為主，物質(zhì)獎勵為輔F、物質(zhì)獎勵為主，精神獎勵為輔

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