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鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類藥物使用安全性調(diào)查問卷(患者版)
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您就診的醫(yī)院
4. 確診的疾病
5. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過以下哪種不適癥狀?
手抖
牙齦增生
多毛
以上都沒有
6. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過以下哪種不適癥狀?
手抖
牙齦增生
多毛
以上都沒有
7. 使用 CNI類藥物后，你的血壓有變化嗎?
明顯升高
輕微升高
降低了
沒有變化
8. 使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過胃腸道不適的癥狀?
經(jīng)常出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
不確定
9. 你覺得服用 CNI 類藥物對自己的日常生活影響大嗎?
很大影響
有一些影響
影響不大
完全沒影響
10. 你是否了解 CNI類藥物的常見副作用?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
11. 在服用 CNI 類藥物期間，你是否嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行飲食控制
非常嚴(yán)格
比較嚴(yán)格
不太嚴(yán)格
完全不控制
12. 你知道服用 CNI類藥物期間不能吃哪些食物嗎?
柚子等水果
海鮮
辛辣食物
不清楚
13. 使用 CNI類藥物后，你的腎功能檢查指標(biāo)有變化嗎?
明顯異常
輕微異常
沒有變化
不知道
14. 你是否擔(dān)心 CNI類藥物的長期副作用?
非常擔(dān)心
有點擔(dān)心
不太擔(dān)心
不擔(dān)心
15. 你覺得醫(yī)生對你使用 CNI類藥物的解釋清楚嗎?
非常清楚
比較清楚
不太清楚
完全不清楚
16. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過感染的情況?
. 經(jīng)常出現(xiàn)
.偶爾出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
不確定
17. 你覺得服用 CNI類藥物后，自己的身體抵抗力有變化嗎?
明顯下降
輕微下降
沒有變化
增強了
18. 你是否按時服用 CNI類藥物?
非常按時
比較按時
偶爾忘記
經(jīng)常忘記
19. 使用 CNI類藥物后，你的睡眠質(zhì)量有變化嗎?
明顯變差
輕微變差
沒有變化
變好了
20. 你覺得 CNI類藥物的價格對你來說負(fù)擔(dān)大嗎?
非常大
比較大
有點負(fù)擔(dān)
沒有負(fù)擔(dān)
21. 你是否了解 CNI類藥物可能與哪些其他藥物產(chǎn)生相互作用?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
22. 你對使用 CNI類藥物的總體滿意度如何?
非常滿意
滿意
不滿意
非常不滿意
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