老年人基本健康狀況和日常生活活動能力調(diào)查問卷

1.年齡
2. 有幾個(gè)孩子
您的性別:
受教育程度
目前婚姻狀況
居住地
您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病
若患有慢性病,患有哪幾種慢性???
您的一日三餐是否有規(guī)律
您是否吸煙
您是否飲酒
使用公共車輛(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
行走(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
做飯(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
做家務(wù)(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
吃藥(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
吃飯(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
穿衣服(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
梳頭發(fā)、刷牙(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
洗衣(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
洗澡(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
購物(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
定時(shí)上廁所(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
打電話(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
處理自己錢財(cái)(正常1分,有些困難2分,需要幫助3分,能力尚失4分,無從了解不計(jì)入總分)
更多問卷 復(fù)制此問卷