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老年人基本健康狀況和日常生活活動能力調(diào)查問卷
1.年齡
2. 有幾個(gè)孩子
您的性別：
男
女
受教育程度
小學(xué)
初中
高中、中?；蚣夹?/label>
大專
本科
碩士及以上
目前婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離異
其他，注明
居住地
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
城市
您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病
有
無
若患有慢性病，患有哪幾種慢性??？
糖尿病
高血壓
心臟病
中風(fēng)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
其他
您的一日三餐是否有規(guī)律
有規(guī)律
無規(guī)律
您是否吸煙
從不吸煙
已戒煙
有時(shí)吸煙
經(jīng)常吸煙
每天吸煙
您是否飲酒
從不飲酒
已戒酒
偶爾飲酒
經(jīng)常飲酒
每天喝酒
使用公共車輛（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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1
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3
4
5
5
行走（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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做飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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1
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5
做家務(wù)（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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吃藥（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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1
2
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4
5
5
吃飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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5
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穿衣服（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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梳頭發(fā)、刷牙（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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洗衣（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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洗澡（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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購物（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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定時(shí)上廁所（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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打電話（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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處理自己錢財(cái)（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
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