牛奶蛋白過敏患兒一般情況調查
以下是一份關于牛奶蛋白過敏的調查問卷,擬在收集關于牛奶蛋白過敏患兒的相關信息,以便更好的了解和研究這一現象。
1. 孩子姓名:
2. 孩子性別:
男
女
3. 生產方式
自然分娩
剖宮產
4. 是否足月
是
否(出生時孕周)
5. 出生體重(kg)
6. 確診牛奶蛋白過敏時的月齡
7. 確診牛奶蛋白過敏時的體重(kg)
8. 確診牛奶蛋白過敏前的喂養(yǎng)方式
純母乳喂養(yǎng)
配方奶粉喂養(yǎng)
混合喂養(yǎng)
9. 確診前是否已添加輔食
是
否
10. 輔食添加時間
<4個月
4-6個月
>6個月
11. 添加輔食種類(可多選)
米糊
面糊
雞蛋
肉類
蔬菜類
魚蝦類
其他
12. 過敏癥狀的主要表現(可多選)
嘔吐
頻繁溢奶
腹脹
便秘
腹瀉(每天腹瀉次數)
粘液便
血便
皮膚濕疹樣表現
咳嗽
無故拒奶
異??摁[
反復揉眼/鼻
其他
13. 是否規(guī)范性飲食回避
是
否
14. 回避牛奶蛋白類食物時間
<3個月
3-6個月
6-9個月
>9個月
15. 孩子診斷牛奶蛋白過敏后采取的治療措施(可多選)
繼續(xù)純母乳喂養(yǎng),母親回避飲食
母乳喂養(yǎng)+深度水解配方奶粉
母乳喂養(yǎng)+氨基酸配方奶粉
深度水解配方奶粉喂養(yǎng)
氨基酸奶粉喂養(yǎng)
其他
16. 最先緩解的癥狀
嘔吐、溢奶
便秘
腹瀉
粘液便
血便
皮膚濕疹樣表現
咳嗽
無故拒奶
異常哭鬧
反復揉眼/鼻
其他
17. 最后緩解的癥狀
嘔吐、溢奶
便秘
腹瀉
粘液便
血便
皮膚濕疹樣表現
咳嗽
無故拒奶
異??蕹?/label>
反復揉眼/鼻
其他
18. 過敏癥狀緩解時孩子的月齡
19. 過敏癥狀緩解后孩子體重(kg)
20. 家族過敏史
是
否
21. 父母類似過敏表現(可多選)
父親牛奶過敏或不耐受
母親牛奶過敏不耐受
父親乳糖不耐受
母親乳糖不耐受
無
22. 父母及同胞過敏史(可多選)
哮喘
過敏性鼻炎
濕疹
特異性皮炎
其他
23. 其他情況
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