社區(qū)老人服務(wù)需求調(diào)查問卷

對于此次問卷的調(diào)查結(jié)果，我們將嚴(yán)格保密，不泄露任何被調(diào)查者的信息。祝您身體健康，萬事如意！
填寫說明：1、請選擇您認(rèn)為合適的答案，或填入您的答案。答案均無對錯之分，請放心填寫。
2、如果是選擇題，當(dāng)未注明“多選題”時，只能選擇一項答案。
1. 您的性別：
2. 您的文化程度：
3. 您目前的婚姻情況是：
4. 現(xiàn)在您和誰一起住？
5. 您目前主要的生活來源是：
6. 您的自理能力是：
7. 您現(xiàn)在的生活主要由誰照顧?
8. 您覺得自己的健康情況怎么樣？
9. 您正患有下列哪些疾病？
10. 哪些健康類問題正在困擾您？
11. 您家里的衛(wèi)生主要由誰打掃？
12. 您有什么興趣愛好？
13. 您對現(xiàn)在的生活滿意嗎？
14. 您一般用什么方式獲得外界的信息？
15. 最近2個月，您情緒不好的時候多嗎？
16. 遇到困難時，您會向誰求助？
17. 您現(xiàn)在感覺比較大的困難有哪些？
18. 您現(xiàn)在需要哪些服務(wù)或者幫助？
19. 社工為老人開展服務(wù)工作，您有什么建議？
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