圍生期孕產(chǎn)婦家庭功能調(diào)查問卷版本1

1. 年齡
2. 體重（kg）
3. 身高（cm）
4. 學(xué)歷
5. 您的孕期階段是？
6. 您的婚姻狀況是？
7. 您的工作狀態(tài)是？
8. 您的月收入水平是？
9. 是否有抽煙史？
10. 是否有飲酒史？
11. 最近一周，我感覺焦慮：擔(dān)心、擔(dān)憂,感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹。
12. 最近一周，我感覺緊張 ：易疲勞,不能放松,易哭、顫抖、感到不安。
13. 最近一周，我感覺害怕 ：害怕黑暗，陌生人，一人獨(dú)處，動(dòng)物，乘車或旅行及人多的場合。
14. 最近一周，我感覺失眠 ：難以人睡，易醒，睡得不深，多夢(mèng)、夢(mèng)魘，夜驚、醒后感疲倦。
15. 最近一周，我感覺記憶、注意存在障礙。注意力不集中,記憶力差。
16. 最近一周，我感覺抑郁情緒：喪失興趣，對(duì)以往愛好缺乏快感，憂郁，早醒，晝重夜輕。
17. 最近一周，我有肌肉系統(tǒng)癥狀 ：肌肉酸痛，活動(dòng)不靈活，肌肉抽動(dòng)，肢體抽動(dòng)，牙齒打顫，聲音發(fā)抖。
18. 最近一周，我有感覺系統(tǒng)癥狀 ：視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力感，渾身刺痛。
19. 最近一周，我有心血管系統(tǒng)癥狀 ：心動(dòng)過速，心悸，胸痛，血管跳動(dòng)感，昏倒感，心搏脫漏。
20. 最近一周，我有呼吸系統(tǒng)癥狀 ：胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難。
21. 最近一周，我有胃腸道癥狀 ：吞咽困難，噯氣，消化不良(進(jìn)食后腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸動(dòng)感，腸鳴，腹瀉，體重減輕，便秘。
22. 最近一周，我有生殖泌尿系統(tǒng)癥狀 ：尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，過早射精，勃起不能，陽痿。
23. 最近一周，我有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：口干、潮紅、蒼白、易出汗，起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
24. 最近一周，當(dāng)與他人會(huì)談時(shí)我有以下行為表現(xiàn)：（1）一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動(dòng)、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白。 （2）生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20次/分以上）腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。
25. 最近一周，我有抑郁情緒
26. 最近一周，我有罪惡感
27. 最近一周，我有自殺傾向
28. 最近一周，我有入睡困難
29. 最近一周，我有睡眠不深
30. 最近一周，我有早醒
31. 最近一周，我的工作和興趣
32. 最近一周，我有阻滯行為（指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退）
33. 最近一周，我有激越行為
34. 最近一周，我有精神焦慮
35. 最近一周，我有軀體性焦慮（包括口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆息以及尿頻和出汗等）
36. 最近一周，我有胃腸道癥狀
37. 最近一周，我有全身癥狀
38. 最近一周，我有性癥狀（性欲減退、月經(jīng)紊亂等）
39. 最近一周，我有疑病行為
40. 最近一周，我有體重減輕
41. 自知力
42. 入睡延遲（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
43. 夜間睡眠中斷（每晚醒來次數(shù)）
44. 比期望的時(shí)間早醒
45. 總睡眠時(shí)間
46. 總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）
47. 白天情緒
48. 白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
49. 白天思睡
50. 由于我們彼此誤解，難于安排一些家庭活動(dòng)。
51. 我們?cè)谧√幐浇鉀Q大多數(shù)日常問題。
52. 當(dāng)家中有人煩惱時(shí)，其他人知道他為什么煩惱。
53. 當(dāng)你要求某人去做某事時(shí)，你必須檢查他們是否做了。
54. 如果某人遇到麻煩時(shí)，其他人會(huì)過份關(guān)注。
55. 發(fā)生危機(jī)時(shí)，我們能相互支持。
56. 當(dāng)發(fā)生了出乎預(yù)料的意外時(shí)，我們手足無措。
57. 我們家時(shí)常把我們所需要的東西用光了。
58. 我們相互都不愿流露出自己的感情。
59. 我們肯定家庭成員都盡到了各自的家庭職責(zé)。
60. 我們不能相互談?wù)撐覀兊膽n愁。
61. 我們常根據(jù)我們對(duì)問題的決定去行動(dòng)。
62. 你的事只有對(duì)別人也重要時(shí)，他們才會(huì)感興趣。
63. 從那些人正在談的話中，你不明白其中一個(gè)人是怎么想的。
64. 家務(wù)事沒有由家庭成員充分分擔(dān)。
65. 每個(gè)人是什么樣的，都能被別人認(rèn)可。
66. 你不按規(guī)矩辦事，卻很易逃脫處分。
67. 大家都把事情擺在桌面上說，而不用暗示的方法。
68. 我們中有些人缺乏感情。
69. 在遇到突然事件時(shí)，我們知道怎么處理。
70. 我們避免談及我們害怕和關(guān)注的事。
71. 我們難得相互說出溫存的感受。
72. 我們遇到經(jīng)濟(jì)困難。
73. 在我們家試圖解決一個(gè)問題之后，我們通常要討論這個(gè)問題是否已解決。
74. 我們太以自我為中心了。
75. 我們能相互表達(dá)出自己的感受。
76. 我們對(duì)梳妝服飾習(xí)慣無明確要求。
77. 我們彼此間不表示愛意。
78. 我們對(duì)人說話都直說，而不轉(zhuǎn)彎抹角。
79. 我們每個(gè)人都有特定的任務(wù)和職責(zé)
80. 家庭的情緒氣氛很不好。
81. 我們有懲罰人的原則。
82. 只有當(dāng)某事使我們都感興趣時(shí)，我們才一起參加。
83. 沒有時(shí)間去做自己感興趣的事。
84. 我們常不把自己的想法說出來。
85. 我們感到我們能被別人容忍。
86. 只有當(dāng)某件事對(duì)個(gè)人有利時(shí)，我們相互才感興趣。
87. 我們能解決大多數(shù)情緒上的煩惱。
88. 在我們家，親密和溫存居次要地位。
89. 我們討論誰做家務(wù)。
90. 在我們家對(duì)事情作出決定是困難的。
91. 我們家的人只有在對(duì)自己有利時(shí)，才彼此關(guān)照。
92. 我們相互間都很坦率。
93. 我們不遵從任何規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。
94. 如果要人去做某件事，他們常需別人提醒。
95. 我們能夠?qū)θ绾谓鉀Q問題作出決定。
96. 如果原則被打破，我們不知道將會(huì)發(fā)生什么事。
97. 在我們家任何事都行得通。
98. 我們將溫存表達(dá)出來。
99. 我們鎮(zhèn)靜地面對(duì)涉及感情的問題。
100. 我們不能和睦相處。
101. 我們一生了氣，就互不講話。
102. 一般來說，我們對(duì)分配給自己的家務(wù)活都感到不滿意。
103. 盡管我們用意良好，但還是過多地干預(yù)了彼此的生活。
104. 我們有應(yīng)付危險(xiǎn)情況的原則。
105. 我們相互信賴。
106. 我們當(dāng)眾哭出聲來。
107. 我們沒有合適的交通工具。
108. 當(dāng)我們不喜歡有的人的所作所為時(shí)，我們就會(huì)給他指出來。
109. 我們想盡各種辦法來解決問題。
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