血透調(diào)查問(wèn)卷

一、一般情況
1. 1.姓名 ____________
2.性別 
3. 3.年齡 ______歲
4. 4.干體重 ______千克 ，每次透析體重增加 ______千克。
5. 5.身高 ______厘米
6.民族
7.您的文化程度:
8.婚姻狀況 
9.您的最近的職業(yè)情況是:
10.您曾工作最久的職業(yè)情況是:
11. 11.您血透前的家庭年收入______萬(wàn)元，目前家庭的年收入______萬(wàn)元。
12.您目前居住的地方是:
13. 13.您已經(jīng)透析了______年 _____月。
二、個(gè)人危險(xiǎn)因素
1.您血透前吸煙嗎?
2.您血透前經(jīng)常吸煙時(shí)，每天吸煙多少?
3.您血透前飲酒嗎?
4.您血透前每周飲酒大約幾兩?
5.您患高血壓?jiǎn)?
5.1.您服用降壓藥嗎？
6.您患有糖尿病嗎?
6.1.您所患糖尿病的類型：
6.2.您是否有糖尿病并發(fā)癥？
6.3.您是否使用降糖藥？
6.3.1.您使用哪種降糖藥？
7.您曾經(jīng)服用潑尼松超過(guò)3個(gè)月嗎?:
8.您之前是否患過(guò)肝炎?
9.您是否有家庭遺傳病？
10.您是否有手術(shù)外傷史？
11.您是否存在其他慢性疾病？
11.1.您患的其他慢性疾病是：
12.您患過(guò)帶狀皰疹嗎?
13.你是否接種過(guò)卡介苗?
14.您之前是否患過(guò)肺結(jié)核？
15.您是否與其他結(jié)核患者接觸過(guò)？
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