中老年人輕度認知功能障礙健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素調查問卷

您好！為了解老年人輕度認知功能障礙的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，特開展此項調查，真誠希望您誠實填寫各題，所選答案無所謂對錯。本次調查結果只用于課題研究，為老年人輕度認知功能障礙健康素養(yǎng)水平和影響因素的研究提供參考。問卷采用不記名方式，您所提供的資料僅供研究所用，絕不對外公開，請放心作答。不會對個人產(chǎn)生任何不利的影響。感謝您對此次調查的支持，衷心祝愿您和家人健康快樂，非常感謝您的配合與支持！

一、基本情況
1. 1.年齡_______歲
2.性別:
3.您的身高:（厘米）
4.您的體重:（千克）
5.居住地:
6.婚姻狀況:
7.文化程度:
8.在職情況:
9.現(xiàn)在或退休前從事的職業(yè)類別:
10.您現(xiàn)在或過去從事的職業(yè)屬于何種體力勞動強度分級:
11.是否有固定經(jīng)濟來源:
12.您的家庭人均月收入大約為:
13.醫(yī)保類型 :
14.您認為以目前的收入，應付日常生活及就醫(yī)等是否有負擔:
15.您的祖父母、父母、兄弟姐妹、子女中是否有老年癡呆患者?
16.現(xiàn)在與同齡比自覺健康狀況如何?
17.您有被確診患有如下疾病(請勾選所患疾病，可多選):
18.智能手機使用情況
19.智能手機使用頻率
二、以下這些題目是為了測試輕度認知功能障礙，請你選擇合適的選項。
1、您閱讀或理解與您的健康相關的文字信息容易嗎?
2、您能填寫健康相關信息(病情、用藥信息等。)嗎?
3、您能理解醫(yī)務人員提供的文字信息(預約卡、處方、說明書等。)嗎?
4、當你需要的時候是否可以醫(yī)護人員的幫助?
5、您能與醫(yī)護人員溝通時獲取信息嗎?
6、您能和醫(yī)護人員交流時提出需要的問題嗎?
7、您能在與醫(yī)護人員溝通時提供足夠的健康信息以獲得幫助嗎?
8、您認同輕度認知功能障礙是癡呆的早期嗎?
9、您認同與較差的計算、理解和注意力集中相關的輕度認知功能障礙可能會干擾日常生活嗎?
10、您認同輕度認知功能障礙可能難以跟上對話嗎?
11、您認為輕度認知障礙會慢慢惡化嗎?
12、您同意輕度認知功能障礙易出現(xiàn)情緒或行為變化(易怒、失眠、興趣改變等)嗎?
13、您認同輕度認知功能障礙的人更容易忘記事情嗎?
14、您是否認同慢性病患者(高血壓、糖尿病、中風等。)都容易出現(xiàn)輕度認知功能障礙?
15、您認同親戚患有癡呆癥的人容易出現(xiàn)輕度認知功能障礙嗎?
16、您遵照處方嗎?
17、您關注報紙、電視和互聯(lián)網(wǎng)上關于認知障礙和癡呆癥的信息嗎?
18、您關注醫(yī)院和社區(qū)輕度認知障礙防控信息嗎?
19、您每 1-2 年會進行一次健康檢查嗎?
20、您感覺不舒服就就醫(yī)嗎?
21、您去醫(yī)院前做好充分準備嗎?
22、您控制和調節(jié)你的情緒并保持快樂嗎?
23、您會定期與他人交流分享輕度認知功能障礙預防信息?
24、您同意輕度認知功能障礙是衰老的自然過程嗎?
25、您認為輕度認知功能障礙是一種恥辱嗎?
26、您覺得輕度認知功能障礙沒必要預防嗎?
27、您覺得輕度認知功能障礙不需要早期診斷嗎?
28、您認為定期鍛煉和飲食健康可以預防輕度認知功能障礙嗎?
29、您認為保持快樂有助于預防輕度認知功能障礙嗎?
30、您認為有必要參加預防輕度認知障礙的集體活動嗎?
三、以下題目是測量一般自我效能感（自我效能感是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測與判斷）的題目，請您在選擇合適的選項。
1 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2 即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
3 對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
4 我自信能有效地應付任何突如其來的事情
5 以我的才智，我定能應付意料之外的情況
6 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7 我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力
8 面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
9 有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法
10 無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應付自如
四、以下題目是為了評估您的社會支持狀態(tài)，請選擇適合您的選項。
1、您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2、近一年來您:（只選一項）
3、您與鄰居:（只選一項）
4、您與同事:（只選一項）

5、從家庭成員得到的支持和照顧（選擇適合自己的選項）

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（戀人）
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員（如嫂子、姐夫等）
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
下列來源（多選題）
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有:
下列來源（可選多項）
8、您遇到煩惱時會主動傾訴嗎:（只選一項）
9、您遇到煩惱時的求助方式（只選一項）:
10、對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動:（只選一項）
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