神火總醫(yī)院健康管理中心體檢調查問卷

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

21~3031~4041~5051~6060以上

您的既往病史有哪些？

糖尿病高血壓外傷及手術史冠心病無

5. 您是否有以下家族史？

高血壓高血脂糖尿病冠心病腫瘤無

您是否有過以下現(xiàn)病史？

過敏（哮喘，鼻炎及其他藥物過敏）傳染?。ǜ窝住⒎谓Y核，梅毒.艾滋）眼部（白內障，青光眼及其他）胃腸（痔瘡，肛裂，腸炎及其他）無其他疾病或異常

7. 您的日常飲食怎么樣

清淡飲食辛辣飲食正常飲食重口味飲食

8. 您是否有以下不良生活習慣？

吸煙飲酒熬夜不規(guī)律作息飲食不健康缺乏運動

您平常愛運動嗎？

從不運動偶爾運動經常運動

10. 每次運動多久？

30分鐘60分鐘90分鐘120分鐘從不運動

11. 您是否有過以下心理問題？

焦慮抑郁恐懼其他

12. 您最近睡眠狀況如何？

睡眠良好睡眠一般睡眠質量差失眠

13. 您認為多久進行一次全面體檢比較合適？

半年一次每年一次兩年一次從不進行

14. 您對神火總醫(yī)院健康管理中心有什么意見或建議？

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