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幸福生活醫(yī)療——極簡(jiǎn)苗醫(yī)問診表（月經(jīng)篇）

幸福生活醫(yī)療中心幸福人生生殖醫(yī)學(xué)研究中心

1. 姓名

2. 年齡

3. 電話

4. 本次問診次數(shù)？

初診復(fù)診

5. 主訴月經(jīng)癥狀（可多選）

提前推遲不規(guī)律量多量少輕度痛經(jīng)中度痛經(jīng)重度痛經(jīng)月經(jīng)顏色暗紅月經(jīng)顏色鮮紅月經(jīng)顏色黑褐色月經(jīng)質(zhì)地血塊多月經(jīng)質(zhì)地粘稠月經(jīng)質(zhì)地稀薄經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)期縮短經(jīng)期前后乳房脹痛月經(jīng)期間情緒波動(dòng)頭痛疲憊浮腫更年期癥狀熱潮紅失眠出汗情緒不穩(wěn)定

6. 是否已閉經(jīng)？閉經(jīng)時(shí)長(zhǎng)多久？

7. 大便情況（可多選）

正常白天尿頻（日間排尿超過8次）夜間尿頻（夜間排尿超過2次）尿急突發(fā)尿意難以延遲尿痛排尿開始時(shí)疼痛排尿結(jié)束時(shí)疼痛排尿全程疼痛多尿（24小時(shí)尿量超過2500ml）少尿（24小時(shí)尿量低于400ml）尿液顏色呈現(xiàn)紅色/粉色（可能為血尿）尿液顏色呈現(xiàn)藍(lán)綠色（可能與感染有關(guān)）尿液顏色呈現(xiàn)醬油色/棕褐色/黑色（可能為陳舊性血尿或嚴(yán)重腎臟疾病）尿液顏色呈現(xiàn)乳白色（可能為乳糜尿）尿液泡沫多尿液顏色泡沫細(xì)膩且持久不散（可能為蛋白尿）排尿困難尿流變細(xì)或中斷需要用力才能排尿壓力性尿失禁（如咳嗽、打噴嚏時(shí)漏尿）急迫性尿失禁（突然尿意難以控制）其他癥狀

8. 有無(wú)口干情況？

無(wú)有時(shí)經(jīng)常持續(xù)

9. 是否有高血壓

無(wú)有，且正在治療有，且未進(jìn)行治療

10. 請(qǐng)上傳您的舌診照片（（舌診拍照檢查要在自然光下最佳，患者自然放松，頭稍微上揚(yáng)，盡量張口，然后再自然伸出舌頭，這時(shí)候我們拍照取舌象，照片拍三張(不要自拍)，這樣我們就不會(huì)有遺漏。拍照時(shí)打開閃光燈）：）

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