關(guān)于鄉(xiāng)村留守婦女生殖健康問題社會調(diào)查問卷

您好！非常感謝您參加本次問卷調(diào)查，我們正在進行一項有關(guān)“鄉(xiāng)村留守女性生殖健康社會調(diào)查”的研究項目,希望通過調(diào)查了解到鄉(xiāng)村留守女性在生殖健康問題上的現(xiàn)狀及行為。我們保證我們收集到的信息僅用于學(xué)術(shù)研究使用,決不外泄，請您安心作答。本次調(diào)查問卷為選擇題和填空題，您的回答不涉及道德問題，也無關(guān)對錯，敬請您根據(jù)自己的真實感受和判斷進行填寫。您的反饋將對我們的調(diào)查研究有很大的幫助，衷心感謝您的支持與合作！

一、個人基本情況
1. 年齡
2. 民族
3. 文化程度
4. 職業(yè)
5. 戶口性質(zhì)
6. 婚姻狀況
7. 家庭共同居住人數(shù)
8. 子女數(shù)(人)
9. 家庭年收入
10. 本人可支配收入（元）
11. 是否外出打過工
12. 您報銷醫(yī)療費的方式
二、生殖健康狀況
13. 在過去的兩年里，您是否感到生殖系統(tǒng)方面有不舒服的情況?
14. 您是否做過生殖健康檢查
15. 您是否患過生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病?
16. 是否已經(jīng)絕經(jīng)
17. 您絕經(jīng)的年齡?
18. 絕經(jīng)后環(huán)是否取出
19. 知道婦女有更年期嗎
20. 你知道更年期有哪些癥狀
21. 你認為更年期綜合癥要看醫(yī)生嗎
22. 您近兩年做過婦檢嗎
23. 如果你有婦科病會先到哪里看病
24. 查出婦科病后治療了嗎
25. 沒有治療的原因
三、生殖健康影響因素
26. 居住地鎮(zhèn)上是否有婦幼保健站
27. 居住地與醫(yī)療機構(gòu)距離
28. 當您下身感到不適是否會看婦科醫(yī)生?
29. 您是否有鍛煉身體的習(xí)慣
30. 您是否會定期檢查身體
31. 您是否有專門的晾衣桿/繩晾曬內(nèi)衣
32. 您是否有單獨的毛巾和盆清洗下身
33. 您是否每天更換內(nèi)衣/褲
34. 您的洗澡方式
35. 您曾經(jīng)懷孕次數(shù)
36. 您曾經(jīng)人流次數(shù)
37. 您目前使用的避孕方法
38. 您知道絕經(jīng)后最佳取環(huán)時間是
39. 絕經(jīng)后還要有性生活嗎
40. 自己清洗下身的習(xí)慣
41. 配偶清洗下身的習(xí)慣
42. 是否與子女同住
四、服務(wù)需求分析
43. 如果組織健康體檢你會去嗎
44. 您比較關(guān)注生殖健康有關(guān)哪些內(nèi)容
45. 近兩年你接受過哪些方面的健康教育(多選題)
46. 你希望獲得哪些服務(wù)(多選題)
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