COPD患者信息收集調(diào)查問卷

姓名:
您的性別:
您的年齡段:
您的身高:
您的體重:
請輸入您的手機(jī)號碼:
請輸入您的家庭住址:
您是經(jīng)濟(jì)來源是否穩(wěn)定?
您的年收入:
既往病史?
您是否吸煙?
您是規(guī)律鍛煉?
您日常是否有家屬陪伴?
您家屬的年齡段:
您是否使用吸入制劑?
您所使用吸入劑的名稱?
您是否有時忘記服藥?
在過去2周內(nèi),是否有1天或幾天忘記服藥?

治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?
外出旅行或長時間離家時,您是否有時忘記隨身攜帶藥物?
昨日您服用藥物了了嗎?
當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時,您是否停止過服藥?
是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?
您覺得要記起按時按量服藥很難嗎?
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