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（二）心血管疾病患者健康狀況調(diào)查問卷
姓名
是否同意參與本次調(diào)研
是
否
B11 是否長時間（持續(xù)6個月）感到疼痛
是
否
H4 疼痛或不舒服
沒有
有一點(diǎn)
中度
較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
B13 視力
正常
單側(cè)視力障礙
雙側(cè)視力障礙
B14 視力是否矯正
是
否
B15 聽力
正常
單側(cè)聽力障礙
雙側(cè)聽力障礙
B16 聽力是否矯正
是
否
三、發(fā)生跌倒情況
C1 近一年內(nèi)是否發(fā)生過跌倒
是
否
C2 跌倒發(fā)生頻率
低（≤1次）
中（2~4次）
高（≥5次）
11. C3 最近一次跌倒發(fā)生的時間 ________年______月_____日
C4 損傷程度
低
中
高
C5 跌倒后損傷性質(zhì)（多選）
無
擦傷/挫傷/開放性傷
扭傷/拉傷
骨折
腦震蕩/腦挫裂傷
臟器損傷
C6 跌倒發(fā)生后如何處理
未處理
自行家中處理
門診處理
住院（天數(shù)）
其他
C7 損傷部位（多選）
頭面部
肩和上肢
軀干
下肢
多部位
C8 跌倒發(fā)生時間（季節(jié)）（多選）
春
夏
秋
冬
C9 跌倒發(fā)生時間（時點(diǎn)）（多選）
清晨（4-7）
上午（8-11）
中午（12-13）
下午（14-18）
傍晚（19-23）
夜間（24-3）
C10 跌倒發(fā)生地點(diǎn)（多選）
家中
社區(qū)內(nèi)居住場所
體育和運(yùn)動場所
街道和公路
商場及貿(mào)易場所
農(nóng)場/農(nóng)田
不知道
C11 跌倒發(fā)生時的活動（多選）
行走
做家務(wù)
穿脫衣服
洗澡
體育活動
俯身拾物品
上廁所
從坐位站起
其他
C12 跌倒后恢復(fù)所需時間
<1周
<1個月
2~3個月
>3個月
四、生活行為特征
D1 吸煙
從不
戒煙
吸煙
D2 飲酒
從不
戒煙
飲酒
D3 是否久坐（指每天坐的時間 在5小時以上）
是
否
H3 日?；顒樱ㄈ绻ぷ鳌W(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動）
沒有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無法進(jìn)行日?；顒?/label>
H1 行動能力（四處走動）
沒有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無法四處走動
D4 日常活動能力
長期臥床或坐輪椅
可以下床或離開輪椅，但不能外出
可以外出
D13 日常家務(wù)
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
H2 自我照顧我（洗澡穿衣）
沒有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無法自己洗澡或穿衣
D16 洗澡、如廁
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D14 吃藥、吃飯
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D15 使用公共車輛
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D17 購物
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D18 處理自己錢財
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D6 是否需要助行工具
是
否
D5 每周鍛煉次數(shù)
<2次
3~5次
>5次
G17 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡得過多
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
37. D7 每晚睡眠 __________小時
38. D8 夜尿 __________次/晚
D9 尿急
是
否
D10 飲食是否均衡
是
否
D11 近3個月是否飲食量減少
沒有改變
中度減少
嚴(yán)重減少
G19 食欲不振或吃的太多
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
D12 近3個月有沒有受到心理應(yīng)激/急性疾病
是
否
五、環(huán)境因素
E1 居住房類型
平房
樓房_______樓
是否有電梯
有
無
E2 通道是否有雜亂物品
是
否
E3 浴室是否有固定的防滑墊
是
否
E4 淋浴/馬桶旁是否有扶手
是
否
E8 樓梯旁是否都有可用的扶手
是
否
E5 家中燈的亮度是否能夠讓您看清東西
是
否
E6 在床上開關(guān)燈是否方便
是
否
E7 晚上外邊的路燈、樓道的燈照明是否良好
是
否
E9 房屋周圍的路況是否良好
是
否
E10 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
沒有
1~2個
3-5個
6個及以上
E11 您和鄰居
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
E12 您和同事
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
E13 從家人得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
E14 在遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有
無任何來源
配偶
子女
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會
宗教
社會團(tuán)體等
E15 在遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
無任何來源
配偶
子女
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會
宗教
社會團(tuán)體等
E16 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴訟
只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴訟
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解
E17 您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
E18 對于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會等）組織活動
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
六、認(rèn)知衰弱情況
64. F1 過去1年體重減輕了多少__________kg
65. F2 握力（優(yōu)勢手） 第一次__________kg; 第二次____________kg
66. F3 正常步速步行6米所需要的時間 _________ 秒
F4 過去1周發(fā)生三次及以上完成日?；顒訒r感覺困難如翻身、起立、簡單家務(wù)等
是
否
F5 過去1周內(nèi)發(fā)生三次及以上由于體力原因無法完成簡單家務(wù)、行走 100m或上一層樓時感覺乏力
是
否
F6 記憶力是否減弱
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F7 準(zhǔn)確判斷時間的能力是否減弱（定向力）
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F8 準(zhǔn)確判斷所處場所的能力是否減弱（定向力）
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F9 判斷和解決日常生活和經(jīng)濟(jì)問題的能力是否減弱
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F10 日常社交及購物能力是否減弱
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F11 家務(wù)處理能力是否減弱
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F12 經(jīng)常參加業(yè)余愛好的能力是否減弱
無
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
76. F13 上述情況出現(xiàn)時間 __________年/________月
七、跌倒恐懼及抑郁情況（分值:0分沒有信心; 5分有一定信心; 10分有十足信心，二者之間則選擇對應(yīng)數(shù)值）
G1 更衣
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G2 準(zhǔn)備簡單飯菜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G3 沐浴
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G4 從椅子上起落
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G5 上下床
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G6 應(yīng)門或接電話
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G7 在房間走動
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G8 到櫥柜或抽屜拿東西
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G9 做輕體力家務(wù)活
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G10 簡單的購物
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G11 使用公共交通工具
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G12 過馬路
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G13 做清體力園藝或曬衣服
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G14 上下臺階
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G15 做事時提不起勁或沒有興趣
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
H5 焦慮或沮喪
沒有
有一點(diǎn)
中度
較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
G16 感到心情低落、沮喪或絕望
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
G18 感覺疲倦或沒有活力
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
G20 覺得自己很糟糕或很失敗
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
G21 對事物專注有困難
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
G22 行動或說話速度過于緩慢或煩躁、坐立不安
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
G23 有不如死掉或用某種方式傷害自己得念頭
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎每天
100. H6 您今天得健康狀況 ___________分
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