初2025屆14班學(xué)生家庭情況調(diào)查表

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 學(xué)生身份證號碼

特異體質(zhì)情況（繼往病史：心臟兩、精神疾病、肺結(jié)核，癲痢，抑郁，智力殘疾，聽力殘疾或其他殘疾等）

5. 父親姓名

6. 父親聯(lián)系方式

7. 父親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號）

8. 父親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號）

9. 父親工作及職位

10. 母親姓名

11. 母親聯(lián)系方式

12. 母親戶籍所在地（精準(zhǔn)至門牌號）

13. 母親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號）

14. 母親工作及職位

15. 是否獨生子女

是否

16. 是否留守兒童

否（父母都在本地工作）否（父親長期外地工作）否（母親長期外地工作）是（父母均在外地工作）

17. 家庭情況

單親（與媽媽生活）單親（與爸爸生活）低保建卡貧困戶無以上情況

18. 學(xué)生學(xué)習(xí)主要負(fù)責(zé)人

父親母親祖父母外祖父母其他人

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