學生家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問卷（家訪調(diào)查表）

尊敬的家長：

為了更好的了解學生，幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想，特做本次問卷。問卷結果內(nèi)容對其他人保密，敬請各位家長針對孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實地填寫本次問卷。感謝您的配合!

1. 您孩子的姓名

2. 填問卷人、電話號碼

父親母親其他家屬

3. 家庭類型

普通雙親家庭獨生子女單親家庭重組家庭留守兒童建檔立卡脫貧戶低保戶殘疾學生（有殘疾證）殘疾人子女（有殘疾證）烈士子女孤兒突發(fā)嚴重困難戶（詳細情況請在下方仔細說明）

4. 家庭成員有哪些？（寫孩子對其的稱呼）

5. 家庭生活結構：

孩子和父母一起生活孩子和父親一起生活孩子和母親一起生活孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他親戚一起生活孩子和父母、老人一起生活

6. 孩子的生活、教育主要由誰管

父母一起母親父親爺爺奶奶外公外婆其他親戚

7. 父母與孩子每周陪伴的時間

幾乎每天4天以上父母長期在外地其他

8. 學生健康及身體情況（是否有需要注意的事項，如對什么過敏或者不能劇烈運動）？

9. 孩子特長與愛好

書法繪畫唱歌跳舞朗誦、主持樂器演奏（請在其他注明各種樂器）體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠、短跑……）（請在其他注明項目）其他

10. 孩子的優(yōu)點有哪些

11. 孩子的缺點有哪些

12. 孩子的目標或者夢想

13. 孩子在家聽話程度

很聽話比較聽話不聽話非常不聽話

14. 孩子在家的學習情況。

回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學習，不需要督促。需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。回家需要家長輔導完成作業(yè)，督促孩子學習。

15. 孩子在家使用手機或電子設備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽管教在家基本不玩

16. 孩子在家會不會幫助家長做家務？

17. 家庭對孩子的教育理念或期望是什么？

18. 您覺得孩子目前最需要改進或提升的地方是哪里？

19. 如果孩子在校犯了錯誤，您的態(tài)度是？

訓斥打罵抱怨學校、老師主動與老師聯(lián)系，積極處理其它

20. 家長希望老師對孩子

嚴格要求，嚴師出高徒。民主作風，點到為止。鼓勵為主，減少批評。其他

21. 您希望從學校和老師這里獲得哪些方面的信息和支持？

22. 其他方面您想和老師交流的情況（沒有填無）

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