中國青少年身心健康調(diào)查問卷

       親愛的同學(xué)們，你們好！感謝你參加本次問卷調(diào)查。本調(diào)查旨在了解青少年主要的身心健康問題及相關(guān)影響因素，為促進(jìn)青少年身心健康的政策制定提供依據(jù)。請(qǐng)根據(jù)你自己的實(shí)際情況和真實(shí)想法來回答問卷，每一個(gè)題目不需考慮太久，所有選項(xiàng)都沒有對(duì)錯(cuò)與好壞之分。

在開始回答問題之前，請(qǐng)先認(rèn)真閱讀以下注意事項(xiàng)：

        1.回答問題時(shí)，請(qǐng)選擇或填寫符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)；

        2.答卷過程中請(qǐng)盡量保持安靜，不要相互商量，建議作答時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)；

        3.在回答完畢后，請(qǐng)仔細(xì)檢查，防止出現(xiàn)誤答或者漏答的情況；

        4. 所有答卷內(nèi)容是嚴(yán)格保密的，請(qǐng)放松心情完整地且誠實(shí)地回答問卷。

        5. 如對(duì)調(diào)查問卷有任何問題，請(qǐng)與負(fù)責(zé)人林曉伊（微信及電話：17857683656）或胡彬（微信及電話：15917635464）聯(lián)系。

廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

        我已知曉《知情同意書》內(nèi)容，并自愿參與本研究。

一、基本信息

1.姓名：
2.民族：
3.性別：
4.年齡（歲）：
5.出生日期：
6.居住地：
7.學(xué)校名稱：
8.

8.年級(jí)/班級(jí)：_________ 年級(jí) _________班

9. 9.家庭住址：_________省_________市_________縣（區(qū)）_________鎮(zhèn)（街道）_________（具體地址）
10.出生方式：

11.是否為獨(dú)生子女：

12. 你還有_____個(gè)兄弟姐妹，你排行第______
13.

12.身高：_________ （cm）  

     體重：_________ （kg）


二、一般情況

請(qǐng)?jiān)诜夏銓?shí)際情況的選項(xiàng)處打“√”。

1.你的家庭類型是：

2.你父母的婚姻狀況是：

2.1 你父母婚姻狀況為分居、離異或者喪偶時(shí)，你幾歲？

3.現(xiàn)在主要是誰照料你的生活起居：

4.主要照料人的文化程度：

5.主要照料人的管教方式：

6.你的父親有在外地務(wù)工嗎？

6.1 若有，你父親外出務(wù)工的總時(shí)間：

6.2 你父親在你幾歲時(shí)開始在外地務(wù)工：

6.3 你父親在外地務(wù)工時(shí)，一般多久與你聯(lián)系一次：

6.4 你父親在外地務(wù)工期間，多久與你團(tuán)聚一次：

6.5 每次團(tuán)聚約多長時(shí)間：

7.你的母親有在外地務(wù)工嗎？

7.1 若有，你母親外出務(wù)工的總時(shí)間：

7.2 你母親在你幾歲時(shí)開始在外地務(wù)工：

7.3 你母親在外地務(wù)工時(shí)，多久與你聯(lián)系一次：

7.4 你母親在外地務(wù)工期間，多久與你團(tuán)聚一次：

7.5 每次團(tuán)聚約多長時(shí)間：

8.請(qǐng)你想象一下這個(gè)梯子代表了中國不同的家庭所處的不同的社會(huì)階層，等級(jí)越高，表示其所處的階層地位越高。請(qǐng)結(jié)合您的狀況，思考一下你覺得自己的家庭位于梯子的哪一級(jí)？

你的答案是：

9.你每個(gè)月的零花錢有多少?
10.你覺得家庭空間的居住舒適度如何:
11.你的親密伙伴個(gè)數(shù)為:
12.你感覺學(xué)業(yè)壓力如何:
13.你和同學(xué)的關(guān)系如何:
14.你和老師的關(guān)系如何:
15.你認(rèn)為你學(xué)校的學(xué)習(xí)氛圍如何:

16.你是否已經(jīng)出現(xiàn)變聲/長胡須（男生）或乳房發(fā)育/月經(jīng)來潮（女生）？

從______歲開始

17.你的直系親屬（父母、祖父母及外祖父母）中是否有人患有精神?。?/p>

請(qǐng)具體說明________________（家庭成員+疾病名稱）
18.人的性取向大致分為以下七個(gè)等級(jí)，你認(rèn)為你是哪一個(gè)?
19.在過去一年，你喝奶茶的平均頻率是多少:
20.你是否認(rèn)同你出生時(shí)的性別?

三、盲盒參與情況

在過去的一年里，你生活中以下行為出現(xiàn)的頻率有多少，請(qǐng)?jiān)诜献陨韺?shí)際情況的答案上打“√”。（盲盒的概念包括：奇趣蛋、扭扭蛋、干脆面集卡、泡泡瑪特等）

1.你是否購買過盲盒?
2.在過去一年，你購買盲盒的頻率是多少?
3.你在盲盒上花的錢比你真正能承受的要多嗎?
4.你是否需要購買金額更大的盲盒才能獲得同樣的興奮感?
5.你是否借錢或賣東西來購買盲盒?

四、手機(jī)使用情況

請(qǐng)你認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實(shí)際情況的答案處打“√”。

  • 強(qiáng)烈不同意
  • 不同意
  • 一般不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 強(qiáng)烈同意
1.因使用智能手機(jī)而無法完成計(jì)劃的學(xué)習(xí)
2.因使用智能手機(jī)，在上課或做作業(yè)時(shí)很難集中精力
3.使用智能手機(jī)時(shí)，手腕或脖子后部感到疼痛
4.不能忍受沒有智能手機(jī)
5.當(dāng)智能手機(jī)不在手邊時(shí)，會(huì)感到不耐煩和煩躁不安
6.即使不使用智能手機(jī)，也時(shí)刻惦記它
7.即使智能手機(jī)已對(duì)我的日常生活造成巨大的影響，也絕不放棄它
8.為了不錯(cuò)過社交軟件（如微信、微博和QQ等）的新信息，不斷翻看智能手機(jī)
9.智能手機(jī)使用的時(shí)間超出了預(yù)期
10.身邊的人都說我使用智能手機(jī)的時(shí)間太長

五、生物節(jié)律

請(qǐng)你認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實(shí)際情況的答案處打“√”。

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 基本符合
  • 完全符合
1.晚上通常不在固定的時(shí)間上床（前后超過半小時(shí)）
2.平時(shí)晚上入睡困難（閉眼超過30分鐘未睡著）
3.習(xí)慣開燈睡覺
4.午睡時(shí)長超過30分鐘
5.早上需要鬧鐘或其他人才能將我喚醒
6.周末不上課時(shí)會(huì)比平時(shí)晚起床一個(gè)半小時(shí)以上
7.白天坐在教室上課時(shí)會(huì)打瞌睡
8.總體而言，我的睡眠時(shí)間不充足（未達(dá)到8小時(shí)）
9.總體而言，過去一個(gè)月我的睡眠不是很規(guī)律
10.父母或其他的人總是說我完成作業(yè)時(shí)拖拖拉拉
11.不到最后一分鐘不進(jìn)教室上課（踩點(diǎn)上學(xué)）
12.我的日常生活難以與家人保持一致
13.總的來時(shí)，我做事情維持時(shí)間不長，表現(xiàn)為“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”
14.難以保證每天三頓飯都吃
15.每周至少一兩天不吃早餐
16.晚餐經(jīng)常不在固定時(shí)間吃飯
17.遇到我喜歡的食物吃得就多，不喜歡的食物吃得就少
18.周末我的吃飯時(shí)間點(diǎn)相比平時(shí)（周一到周五）會(huì)有變化
19.進(jìn)餐容易受到情緒的影響
20.沒有時(shí)間去吃飯的時(shí)候喜歡點(diǎn)外賣或者吃方便面
21.總體而言，在過去一個(gè)月我的飲食不規(guī)律
22.早上醒來后第一件事就是玩手機(jī)或其他電子產(chǎn)品
23.晚上睡覺前使用手機(jī)等電子產(chǎn)品超過半小時(shí)
24.半夜醒來會(huì)玩一會(huì)手機(jī)或其他電子產(chǎn)品再睡覺
25.為了多玩會(huì)手機(jī)，晚上硬撐著不睡覺
26.當(dāng)手機(jī)不在身邊時(shí)，我會(huì)時(shí)常惦記手機(jī)
27.常常在吃飯時(shí)候邊吃飯邊看手機(jī)
28.長時(shí)間沒有看電子產(chǎn)品我會(huì)感到煩躁或失落
29.總體而言，使用電子產(chǎn)品影響你的日常學(xué)習(xí)和生活

六、睡眠情況

下面一些問題是關(guān)于你最近1個(gè)月的睡眠狀況，請(qǐng)?jiān)诜夏?/span>實(shí)際情況的選項(xiàng)處打“√”。

54. 1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是______點(diǎn)_____分(按24小時(shí)制)
55. 2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要___________分鐘
56. 3.近1個(gè)月，早上通常起床時(shí)間 ______點(diǎn)_____分(按24小時(shí)制)
57. 4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間___________小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
5.近1個(gè)月，你有沒有因下列情況而影響睡眠，請(qǐng)從以下四項(xiàng)中選一項(xiàng)，在下面劃“√”：
5.1 入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
5.2 夜間易醒或早醒
5.3 夜間去廁所
5.4 呼吸不暢
5.5 大聲咳嗽或鼾聲高
5.6 感覺冷
5.7 感覺熱
5.8 做噩夢(mèng)
5.9 疼痛不適
5.10 其他影響睡眠的事情
影響睡眠的事情請(qǐng)寫明:
6.近1個(gè)月你的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月你是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡
8.近1個(gè)月，你是否常感到困倦
9.近1個(gè)月你做事是否精力不足

七、傷害欺凌

在過去的一年里，你生活中以下行為出現(xiàn)的頻率有多少，請(qǐng)?jiān)诜夏銓?shí)際情況的選項(xiàng)處打“√”。

  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 1-2次/月
  • 1次/星期
  • 多次/星期
  • 每天
1.我在學(xué)校時(shí)曾被其他人嘲弄，他們說了一些很傷人的話
2.我在學(xué)校時(shí)曾被其他人刻意推搡
3.同學(xué)們?cè)盐遗懦谝恍┦虑橹?，這使我感到很難過
4.有同學(xué)曾對(duì)我說過一些很卑鄙的話
5.在學(xué)校時(shí)我曾被人惡意的用拳頭打過或用腳踢過
6.有同學(xué)曾告訴或慫恿其他人不要和我做朋友
7.我曾被取了一些我不喜歡的外號(hào)
8.有同學(xué)曾刻意弄壞或偷取我的東西
9.有同學(xué)曾慫恿其他人說我的壞話
10.有同學(xué)曾對(duì)我開過一些傷人的玩笑
11.有同學(xué)曾威脅說要傷害我
12.有同學(xué)曾以有人不喜歡我為由，讓其他同學(xué)不要和我交朋友
13.有同學(xué)曾用手機(jī)短信、QQ或其他類似的電子通信方式給我發(fā)了與我有關(guān)的卑劣或傷人的信息
14.有同學(xué)曾用手機(jī)短信、QQ或其他類似的電子通信給其他人發(fā)了有關(guān)我卑劣或傷人的信息
15.有學(xué)生曾在社交網(wǎng)站，比如QQ、微博或微信朋友圈，發(fā)布了一些有關(guān)我的卑劣或傷人的消息
16.有學(xué)生曾假裝是我通過短信、QQ、微信朋友圈、社交網(wǎng)站，電子郵件等類似途徑發(fā)布了一些有關(guān)我或其他人的卑劣或傷人的消息
17.有同學(xué)曾經(jīng)觸碰我的隱私部位，或拉扯我的衣服
18.我認(rèn)為我有本頁中以上經(jīng)歷的其中一個(gè)原因是我看起來與我身份證上的性別不太符合
19.我認(rèn)為我有本頁中以上經(jīng)歷的其中一個(gè)原因是有人認(rèn)為我的性取向不是異性戀

八、沖動(dòng)性

請(qǐng)根據(jù)你自身情況，在最符合你實(shí)際情況的答案上打“√”。

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
1.我認(rèn)真地計(jì)劃事情
2.我做事不經(jīng)考慮
3.我不太專心
4.我有自控力
5.我容易集中注意力
6.我是一個(gè)深思熟慮者
7.我說話不經(jīng)思考
8.我一時(shí)興起就行動(dòng)

九、童年生活經(jīng)歷

在18歲之前，是否有過以下經(jīng)歷，請(qǐng)?jiān)谧罘夏銓?shí)際情況的答案上打“√”。

  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 很少
  • 從不
1.1 父母/監(jiān)護(hù)人了解我的問題和擔(dān)憂
1.2 父母/監(jiān)護(hù)人知道我在學(xué)?；?qū)W習(xí)之外空閑時(shí)間做什么
 
  • 很多次
  • 有幾次
  • 一次
  • 從不
1.3 父母/監(jiān)護(hù)人沒人關(guān)心我的饑飽
1.4 父母/監(jiān)護(hù)人因酗酒或吸毒而無法照顧我
1.5 父母/監(jiān)護(hù)人不送我去學(xué)校的頻率
1.6 父母、監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員曾對(duì)我大喊大叫、咒罵、侮辱或羞辱
1.7 父母、監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員曾經(jīng)威脅、拋棄過我
1.8 父母、監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員曾打我、扇我耳光、踢我一腳、打我一拳或打我一頓
1.9 父母、監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員用棍棒、瓶子、刀、鞭子等物體懲罰過我
1.10 在不情愿的情況下，有人以帶有性色彩的方式觸摸我
1.11 在不情愿的情況下，有人以帶有性色彩的方式讓我觸摸他/她
1.12 在不情愿的情況下，有人試圖同我發(fā)生性行為（口腔、肛門或陰道性交）
1.13 在不情愿的情況下，有人同我發(fā)生了性行為（口腔、肛門或陰道性交）
 
  • 是
  • 否
2.1 是否與酗酒、吸毒或?yàn)E用處方藥的家庭成員住在一起
2.2 是否與抑郁、精神病或有自殺傾向的家庭成員一起生活
2.3 是否與曾被送進(jìn)監(jiān)獄或拘留所的家庭成員住在一起
2.4 你的父母是否曾分居或離婚
2.5 你的父親、母親或監(jiān)護(hù)人是否去世
 
  • 很多次
  • 有幾次
  • 一次
  • 從不
2.6 是否在家中看到或聽到父母或家庭成員被大喊大叫、尖叫、咒罵、侮辱或羞辱
2.7 是否在家中看到或聽到父母或家庭成員被打耳光、踢打或毆打
2.8 是否在家中看到或聽到父母或家庭成員被棍棒、瓶子、刀、鞭子等物體擊打或割傷
 
  • 很多次
  • 有幾次
  • 一次
  • 從不
3.1 你曾被人欺負(fù)
3.2 現(xiàn)實(shí)生活中，我看到有人被毆打
3.3 現(xiàn)實(shí)生活中，我看到有人被刺傷
3.4 現(xiàn)實(shí)生活中，我看到有人被刀威脅
3.5 我曾因一些事情（威脅、暴力事件等）到另個(gè)地方生活
3.6 我的家曾被一些事情（威脅、暴力事件）摧毀
3.7 在外我曾被人毆打過
3.8 在外我的家庭成員或朋友曾被人殺害或毆打

十、自尊

請(qǐng)根據(jù)你自身情況，在最符合你實(shí)際情況的答案上打“√”。

  • 非常符合
  • 符合
  • 不符合
  • 很不符合
1.我感到自己是一個(gè)有價(jià)值的人，至少與其他人在同一水平
2.我感到自己有許多好的品質(zhì)
3.歸根到底，我傾向于認(rèn)為自己是一個(gè)失敗者
4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好
5.我感到自己值得驕傲的地方不多
6.我對(duì)自己持肯定態(tài)度
7.總的來說，我對(duì)自己是滿意的
8.我希望我能為自己贏得更多尊重
9.我確實(shí)是時(shí)常感到自己毫無用處
10.我時(shí)常認(rèn)為自己一無是處

十一、社會(huì)支持

請(qǐng)根據(jù)你自身情況，在最符合你實(shí)際情況的答案上打“√”。

  • 不符合
  • 有點(diǎn)不符合
  • 不確定
  • 有點(diǎn)符合
  • 符合
1.大多數(shù)同學(xué)都很關(guān)心我
2.面對(duì)兩難的選擇時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向他人尋求幫助
3.當(dāng)有煩惱時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向家人、親友傾訴
4.我經(jīng)常能得到同學(xué)、朋友的照顧和支持
5.當(dāng)遇到困難時(shí)，我經(jīng)常會(huì)向家人、親友尋求幫助
6.我周圍有許多關(guān)系密切、可以給與我支持和幫助的人
7.在我遇到問題時(shí)，同學(xué)、朋友會(huì)出現(xiàn)在我身旁
8.在困難的時(shí)候，我可以依靠家人或親友
9.我經(jīng)常從同學(xué)、朋友那里獲得情感上的幫助和支持
10.我經(jīng)常能夠得到家人、親友的照顧和支持
11.需要時(shí)，我可以從家人和親友那里得到經(jīng)濟(jì)支持
12.當(dāng)遇到麻煩時(shí)，我通常會(huì)主動(dòng)尋求別人的幫助
13.當(dāng)我生病時(shí)，總能得到家人、親友的照顧
14.當(dāng)有煩惱時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向同學(xué)、朋友傾訴
15.在我遇到問題時(shí)，家人、親友會(huì)出現(xiàn)在我身旁
16.我經(jīng)常從家人、親友那里獲得情感上的幫助和支持
17.當(dāng)遇到困難時(shí)，我經(jīng)常會(huì)向同學(xué)、朋友尋求幫助

十二、情緒管理

請(qǐng)根據(jù)你自身情況，在最符合你實(shí)際情況的答案上打“√”。

  • 總是這樣
  • 常常這樣
  • 很少這樣
  • 不曾這樣
1.當(dāng)我感到壓力很大的時(shí)候，我不知道該怎么去排解壓力
2.當(dāng)我生氣的時(shí)候，我會(huì)無法控制自己爆發(fā)的情緒
3.當(dāng)我傷心的時(shí)候，我不知道該怎么做，才能讓心情好起來
4.我不好的情緒會(huì)持續(xù)好長一段時(shí)間，才能夠平復(fù)下來

十三、抑郁、焦慮和壓力

在過去的一周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少，請(qǐng)?jiān)诜献陨韺?shí)際情況的答案上打“√”。

  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我覺得很難放松
2.我會(huì)感到口干舌燥
3.我好像不能再有任何快樂的感覺
4.我感到呼吸困難（沒做運(yùn)動(dòng)也感到氣短或者透不過起來）
5.我很難主動(dòng)開始學(xué)習(xí)
6.我會(huì)對(duì)事情過于敏感
7.我會(huì)不自覺地顫抖（例如手顫抖）
8.我覺得自己消耗很多精神
9.我總是擔(dān)心某些場合自己會(huì)出丑
10.我覺得對(duì)將來沒有什么可盼望的
11.我感到忐忑不安
12.我感到很難放松自己
13.我感到憂郁沮喪
14.我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情
15.我感到快要驚慌失措
16.我對(duì)什么事情都提不起興趣
17.我覺得自己沒有價(jià)值
18.我很容易被激怒
19.沒做什么運(yùn)動(dòng)或者勞動(dòng)的時(shí)候，我也能感到心律不正常
20.我會(huì)無緣無故地感到害怕
21.我認(rèn)為生命毫無意義

十四、長處和困難

請(qǐng)依據(jù)你過去六個(gè)月內(nèi)的經(jīng)歷，認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實(shí)際情況的答案處打“√”。

 

  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
1.1 我嘗試對(duì)別人友善，我關(guān)心別人的感受
1.2 我不能安定，不能長時(shí)間保持安靜
1.3 我經(jīng)常頭痛、肚子痛或是身體不舒服
1.4 我常與他人分享（糖果、玩具、鉛筆等）
1.5 我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣
1.6 我經(jīng)常獨(dú)處，我通常自己玩耍
1.7 我通常依照吩咐做事
1.8 我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重
1.9 如果有人受傷、不舒服或是生病，我都樂意幫忙
1.10 我經(jīng)常的坐立不安或感到不耐煩
1.11 我有一個(gè)或幾個(gè)好朋友
1.12 我經(jīng)常與別人爭執(zhí)，我能使別人依照我的想法行事
1.13 我經(jīng)常不高興、心情沉重或流淚
1.14 一般來說，其他與我年齡相近的人都喜歡我
1.15 我容易分心，我覺得難于集中精神
1.16 我在新的環(huán)境中會(huì)感到緊張，我很容易失去自信
1.17 我會(huì)友善的對(duì)待比我年少的孩子
1.18 我經(jīng)常被指責(zé)撒謊或者不老實(shí)
1.19 其他小孩或青年人常針對(duì)或欺負(fù)我
1.20 我常自愿的幫助別人（父母、老師或同學(xué)）
1.21 我做事前會(huì)先想清楚
1.22 我會(huì)從事家里、學(xué)?；騽e處拿取不屬于我的物件
1.23 我與大人相處較與同輩相處融洽
1.24 我心中有許多恐懼，我很容易受驚嚇
1.25 我總能把手頭上的事情辦妥，我注意力良好
2.1 概括而言，你認(rèn)為自己在以下這些方面是否有困難?（情緒方面、注意力方面、行為方面或是與他人和睦相處方面）
2.2 這些困難出現(xiàn)了多久?

2.3 這些困難是否困擾著你？

2.4 這些困難是否對(duì)你的家庭生活造成干擾？

2.5 這些困難是否對(duì)你與朋友的關(guān)系造成干擾？

2.6 這些困難是否對(duì)你的上課學(xué)習(xí)造成干擾？

2.7 這些困難是否對(duì)你的課余活動(dòng)造成干擾？

2.8 你的這些困難是否成為在你身邊其他人（家人、朋友、師長等）的負(fù)擔(dān)？

十五、故意傷害及自傷行為

請(qǐng)你認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實(shí)際情況的答案處打“√”。

1.最近1年內(nèi)，你有沒有以下行為？

1.1 故意打自己

有_______次

1.2 故意拽頭發(fā)

有_______次

1.3 故意撞頭

有_______次

1.4 故意掐自己

有_______次

1.5 故意抓傷自己

有_______次

1.6 故意咬傷自己

有_______次

1.7 故意燙傷自己

有_______次

1.8 故意割傷自己（不是自殺）

有_______次

1.9 因以上故意自傷行為到醫(yī)院進(jìn)行治療

有_______次
2.最近1年內(nèi)，你認(rèn)真考慮過自殺嗎?（即認(rèn)真想過以自殺結(jié)束自己的生命）
3.最近1年內(nèi)，你制定過怎樣實(shí)施自殺的計(jì)劃嗎?（即認(rèn)真想過或?qū)戇^自殺的過程）
4.最近1年內(nèi)，你有沒有準(zhǔn)備過如何自殺?
5.最近1年內(nèi)，你有過自殺行為嗎?（如上吊、吃安眠藥、割手腕等）
6.如果你有過上述行為，其后果是

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